| 病人姓名:劉XX 年齡:52歲 住院號60001 | 診斷:1、左跟骨粉碎性骨折。2、跟骨牽引（骨牽引術）并閉合復位 |
| 費用項目名稱 | 收費標準 | 計價單位 | 數量 | 金額 | 減免額 | 審定額 |
| 一、床位費 | | | | | | |
| 普通病房床位費 | 23.00 | 日/床 | 25.00 | 575.00 | | |
| 小計 | | | | 575.00 | 115 | 460.00 |
| 二、診查費 | | | | | | |
| 住院診查費 | 9.00 | 日/床 | 25.00 | 225.00 | | |
| 小計 | | | | 225.00 | 225 | 0.00 |
| 三、一般檢查治療費 | | | | | | |
| 護理費 | 6.00 | | | 0 | | |
| 二級護理 | 6.00 | 日 | 25 日 | 150.00 | | |
| 搶救費 | | | | 0 | | |
| 十二導心電圖檢查 | 10.00 | 次 | 1 次 | 10.00 | | |
| 關節松動訓練 | 20.00 | 次 | 32 次 | 640.00 | | |
| 小換藥 | 4.00 | 次 | 21 次 | 84.00 | | |
| 靜脈輸液 | 2.00 | 次 | 22 次 | 44.00 | | |
| 皮下、皮內注射 | 1.00 | 次 | 5 次 | 5.00 | | |
| 肌肉注射 | 1.00 | 次 | 1 次 | 1.00 | | |
| 靜脈采血 | 1.50 | 次 | 1 次 | 1.50 | | |
| 小計 | | | | 935.5 | 187.1 | 748.4 |
| 四、醫技診療費 | | | | | | |
| X線攝數字化攝影(CR、DR) | 20.00 | 次 | 1 次 | 20.00 | | |
| X線攝數字化攝影CR、DR片 | 25.30 | 片數 | 1 片數 | 25.30 | | |
| 肌酐測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| C-反應蛋白測定(CRP):散射速率法 | 20.00 | 項 | 1 項 | 20.00 | | |
| 甲型肝炎抗體測定(Anti-HAV) | 10.00 | 項 | 1 項 | 10.00 | | |
| 人免疫缺陷病毒抗體測定(Anti-HIV):各種免疫學方法 | 45.00 | 項 | 1 項 | 45.00 | | |
| 一般細菌培養及鑒定(儀器法） | 60.00 | 次 | 1 次 | 60.00 | | |
| 尿液分析:尿11聯 | 8.80 | 次 | 1 次 | 8.80 | | |
| 糞便常規 | 1.00 | 1 | 1 | 1.00 | | |
| ABO血型鑒定 | 3.00 | 次 | 1 次 | 3.00 | | |
| 葡萄糖測定:各種酶法 | 5.00 | 次 | 1 次 | 5.00 | | |
| 氯測定:離子選擇電極法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 鈣測定:離子選擇電極法或比色法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清碳酸氫鹽測定(HCO2):酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清a羥基丁酸脫氫酶測定 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗原測定(HBeAg) | 6.00 | 項 | 1 項 | 6.00 | | |
| 血清前白蛋白測定 | 6.00 | 項 | 1 項 | 6.00 | | |
| 血清高密度脂蛋白膽固醇測定:免疫比濁法 | 15.00 | 項 | 1 項 | 15.00 | | |
| 血清載脂蛋白AI測定 | 15.00 | 項 | 1 項 | 15.00 | | |
| 無機磷測定:離子選擇電極法或比色法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 鎂測定:離子選擇電極或比色法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 尿素測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎表面抗原測定(HBsAg) | 6.00 | 項 | 1 項 | 6.00 | | |
| 血清低密度脂蛋白膽固醇測定:免疫比濁法 | 20.00 | 項 | 1 項 | 20.00 | | |
| 鈉測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清丙氨酸胺基轉移酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 丙型肝炎抗體測定(Anti-HCV) | 20.00 | 項 | 1 項 | 20.00 | | |
| 糞便隱血試驗(OB):免疫法 | 8.00 | 項 | 1 項 | 8.00 | | |
| Rh血型鑒定 | 10.00 | 次 | 1 次 | 10.00 | | |
| 血清a-L-巖藻糖苷酶測定 | 15.00 | 項 | 1 項 | 15.00 | | |
| 血清肌酸激酶測定:速率法 | 7.00 | 項 | 1 項 | 7.00 | | |
| 血清總蛋白測定:化學法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清總膽固醇測定:化學法或酶 | 4.00 | 項 | 1 項 | 4.00 | | |
| 血清載脂蛋白B測定 | 15.00 | 項 | 1 項 | 15.00 | | |
| 鉀測定:酶促動力學法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清天門冬氨酸胺基轉移酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 乳酸脫氫酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清直接膽紅素測定:化學法或酶促法 | 5.00 | 次 | 1 次 | 5.00 | | |
| 細菌抗體測定:各種免疫學方法 | 30.00 | 項 | 1 項 | 30.00 | | |
| 梅毒螺旋體特異抗體測定:凝集法 | 25.00 | 項 | 1 項 | 25.00 | | |
| 全自動儀全血細胞分析 | 1.00 | 項 | 19 項 | 19.00 | | |
| 血清白蛋白測定:化學法 | 2.00 | 項 | 1 項 | 2.00 | | |
| 血清甘油三酯測定:化學法或酶 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清總膽汁酸測定 | 30.00 | 項 | 1 項 | 30.00 | | |
| 血清堿性磷酸酶測定:速率法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清尿酸測定 | 4.00 | 項 | 1 項 | 4.00 | | |
| 乙型肝炎核心抗體測定(Anti-HBc) | 6.00 | 項 | 1 項 | 6.00 | | |
| 乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBclgm) | 6.00 | 項 | 1 項 | 6.00 | | |
| 血清總膽紅素測定:化學法或酶促法 | 5.00 | 項 | 1 項 | 5.00 | | |
| 血清Y-谷氨酰基轉移酶測定 | 5.00 | 次 | 1 次 | 5.00 | | |
| 乙型肝炎e抗體測定(Anti-HBe) | 6.00 | 項 | 1 項 | 6.00 | | |
| 小計 | | | | 568.10 | 113.62 | 454.48 |
| 五、臨床診療費 | | | | | | |
| 手術費 | | | | 0 | | |
| 骨骼牽引術 | 100.00 | 次 | 1 次 | 100.00 | | |
| 石膏固定術(中) | 60.00 | 次 | 1 次 | 60.00 | | |
| 麻醉費 | | | | 0 | | |
| 小計 | | | | 160 | 32 | |
| 六、各種材料 | | | | | | |
| 1、植入材料 | | | | 0 | | |
| 鋼板等 | | | | 0 | | |
| 2、普通材料 | | | | 0 | | |
| 手術麻醉材料 | | | | 0 | | |
| 病房材料等 | | | | 0 | | |
| 一次性輸液器 | 1.12 | 支 | 22 支 | 24.64 | | |
| 注射器(一次性) | 0.35 | 支 | 6 支 | 2.10 | | |
| 注射器(一次性) | 0.88 | 支 | 41 支 | 36.08 | | |
| 注射器(一次性) | 0.44 | 支 | 2 支 | 0.88 | | |
| 輸液貼 | 0.66 | 個 | 22 個 | 14.52 | | |
| 固優樂高分子繃帶(石膏繃帶) | 145.60 | 卷 | 1 卷 | 145.60 | 5.6 | |
| 靜脈采血管 | 0.75 | 支 | 5 支 | 3.75 | | |
| 小計 | | | | 227.57 | 7.45 | 220.12 |
| 七、手術設備 | | | | | | |
| 電刀等 | | | | 0 | | |
| 小計 | | | | 0 | | |
| 八、藥品費 | | | | | | |
| 生地 | 0.06 | g | 240 g | 14.12 | | |
| 大黃 | 0.03 | g | 108 g | 2.98 | | |
| 桃仁 | 0.08 | g | 215 g | 17.80 | | |
| 黃芪 | 0.06 | g | 135 g | 7.59 | | |
| 元胡 | 0.08 | g | 168 g | 12.60 | | |
| 丹參 | 0.04 | g | 220 g | 8.54 | | |
| 虎杖根 | 0.02 | g | 260 g | 4.55 | | |
| 山藥 | 0.04 | g | 60 g | 2.63 | | |
| 當歸 | 0.15 | g | 168 g | 25.40 | | |
| 紅花 | 0.23 | g | 135 g | 30.38 | | |
| 乳香 | 0.05 | g | 20 g | 0.99 | | |
| 土元 | 0.09 | g | 24 g | 2.04 | | |
| 骨碎補 | 0.03 | g | 60 g | 1.78 | | |
| 蘇木 | 0.02 | g | 40 g | 0.72 | | |
| 熟地 | 0.06 | g | 60 g | 3.45 | | |
| 川斷 | 0.03 | g | 40 g | 1.15 | | |
| 赤芍 | 0.05 | g | 135 g | 6.42 | | |
| 地龍 | 0.16 | g | 90 g | 14.64 | | |
| 桑枝 | 0.01 | g | 48 g | 0.50 | | |
| 沒藥 | 0.06 | g | 20 g | 1.26 | | |
| 小計 | | | | 159.54 | 31.91 | 127.63 |
| 左氧氟沙星注射液 | 17.00 | 瓶 | 15 瓶 | 255.00 | | |
| 0.9％氯化鈉注射液 | 5.00 | 瓶 | 16 瓶 | 80.00 | | |
| 10％氯化鈉注射液(10％SLYS) | 1.32 | 支 | 2 支 | 2.64 | | |
| 洛索洛芬鈉膠囊(康威迪克） | 1.63 | 粒 | 21 粒 | 34.13 | | |
| 0.9％氯化鈉注射液 | 0.34 | 支 | 2 支 | 0.68 | | |
| 0.9％氯化鈉注射液（非PVC）0.9％NS | 6.90 | 袋 | 26 袋 | 179.40 | | |
| 50％硫酸鎂液 | 1.90 | 瓶 | 1 瓶 | 1.90 | | |
| 地西泮注射液 | 0.56 | 支 | 1 支 | 0.56 | | |
| 甲硝唑注射液 | 5.80 | 瓶 | 9 瓶 | 52.20 | | |
| 頭孢噻肟鈉 | 27.60 | 支 | 12 支 | 331.20 | | |
| 破傷風抗毒素注射液(TAT) | 1.70 | 支 | 1 支 | 1.70 | | |
| 丹參注射液 | 6.30 | 支 | 44 支 | 277.20 | | |
| 替硝唑注射液 | 17.00 | 袋 | 6 袋 | 102.00 | | |
| 注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 | 35.70 | 支 | 16 支 | 571.20 | | |
| 頭孢噻肟鈉 | 15.00 | 支 | 16 支 | 240.00 | | |
| 小計 | | | | 2129.81 | 277.8 | 1852.01 |
| 九、其他 | | | | 0 | | |
| 血液制品、煎藥等 | | | | | | |
| 煎藥機煎藥 | 2.00 | 次 | 9 次 | 18.00 | | |
| 小計 | | | | 18.00 | 3.6 | 14.40 |
| 合計 | | | | 4998.52 | 999.08 | 3999.44 |
魯公網安備
37020202000341號