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2020年青島市醫療保障工作總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，深入落實習近平總書記對山東、對青島、對醫保工作的重要指示要求，緊扣全面建成小康社會目標任務，踐行以人民為中心的發展思想，扎實開展重點工作攻堅行動，以制度建設為工作主線，做好長期護理保險、按疾病診斷相關分組付費、基金監管方式創新三項國家試點，決戰醫保精準扶貧攻堅、多層次醫療保障制度改革、支付方式改革三大戰役，升級智慧醫保信息平臺、陽光醫保服務平臺、跨區域藥械采購聯盟三個平臺，深入實施公共服務流程再造、“三化一型”干部培育、反“圍獵”正風肅紀三項工程，辦好醫保惠民實事，以全民醫保促全面小康，持續增進島城人民健康福祉，為建設開放、現代、活力、時尚的國際大都市做出醫保貢獻。
一、突出改革創新，醫療保障體系建設走在前列
1.改革完善多層次醫療保障體系。貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，規范完善我市現行基本醫保、大病保險、全民補充醫保、醫療救助等保障層次，逐步與國家三重保障制度過渡并軌。實施醫保待遇清單管理制度。健全重特大疾病醫療保險和醫療救助制度，完善困難居民醫療救助辦法，研究全民補充醫保大額保障制度與醫療救助制度的銜接，實施精準化、差異化保障。完善職工醫保門診共濟保障機制，完善公務員醫療補助制度。
2.打造長期護理保險試點“青島樣板”。持續創新發展長期護理保險制度，提高居民護理保險結算標準。完善照護需求等級評估機制。開展預防延緩失能失智工作，重點推進社區賦能工作，建設10個“認知癥友好社區”。制定長期護理保險地方標準。加強照護服務隊伍建設，整合護理服務資源，助推醫養健康產業發展。舉辦長期護理保險青島論壇。
3.扎實推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點。落地實施15項國家醫保編碼標準，夯實醫保信息化基礎，規范病案數據質量。建立病案管理及臨床醫學兩個專家庫，制定我市DRG分組方案和費率權重測算技術標準，建立DRG分組動態維護機制。制定我市DRG付費政策及經辦管理流程，開展DRG付費模擬運行和績效考核評估。
4.深化醫保支付方式改革。健全管用高效的醫保支付機制，支持國家區域醫療中心建設，支持重點專科和醫療新技術發展。擴大日間手術醫保支付實施范圍，在符合條件的三級醫療機構全面推開。按省醫保局規定落實參保人擇期手術預住院期間相關門診醫療費用納入住院結算政策。完善醫保總額預算管理辦法，推進緊密型縣域醫共體按人頭付費改革。創新社區門診統籌和門診大病支付政策，完善社區門診統籌人頭包干結算管理辦法，在嶗山區、城陽區等區（市）開展社區門診保障制度改革試點。
5.協同推進醫藥服務供給側改革。升級我市牽頭的五市跨區域藥品耗材采購聯盟，以高值耗材為重點，擴大聯合采購范圍，進一步降低藥品耗材價格。落實國家藥品集中采購和使用工作，落實省藥品集中采購和使用試點擴圍工作。完善全民補充醫療保險藥品和醫用耗材準入管理，及時將我市創新藥品和醫用耗材納入全民補充醫療保險支付范圍，支持我市醫藥產業發展和“雙招雙引”。
6.完善醫療服務、藥品耗材價格管理制度。評估取消耗材加成調整醫療服務價格改革效果，落實醫療服務價格動態調整機制。探索建立藥品、耗材及醫療服務的價格信息監測制度。有序推進藥品醫保支付標準設定工作，落實國家集中采購和使用試點藥物的醫保支付標準、城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥醫保支付標準。
二、突出兜底普惠，增進人民健康福祉
7.堅決打好疫情防控阻擊戰。落實“兩個確保”要求，按規定全力做好參保患者的救治保障和定點醫院的支付保障工作。協同做好疫情防控所需藥品、耗材采購保障工作。對受疫情影響、面臨暫時性生產經營困難的企業，實施緩繳醫療保險費政策。實施階段性降低職工醫療保險費政策，大力支持經濟社會發展。調整經辦管理規定，醫保服務實現“不見面”。
8.堅決打贏醫保扶貧攻堅戰。制定《醫保扶貧攻堅落實年實施方案》，加強信息數據互通共享和動態比對，將我市脫貧繼續享受政策的建檔立卡、特困、低保人員全部納入醫療保障覆蓋范圍。全面落實貧困人員參保補助政策和大病保險傾斜政策。按照國家和省部署，研究建立醫保防貧減貧長效機制，做好與鄉村振興戰略的銜接。扎實做好醫保扶貧普查工作。
9.健全完善穩健可持續的籌資運行機制。適當提高居民醫保財政補助標準和待遇水平，居民醫保財政補助標準每人每年提高30元。適當提高二檔成年居民在社區定點醫療機構發生的普通門診醫療費、高血壓糖尿病門診用藥報銷比例、門診統籌限額。落實全民參保計劃，確保醫保征繳業務平穩過渡，提高征繳網辦水平，推進延伸服務。推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施。
10.落實國家醫保目錄管理改革任務。及時修訂我市藥品目錄，將國家醫保目錄增補的藥品納入醫保支付范圍，將符合條件的重大疾病用藥納入特供范圍，實施醫院和特供藥店雙渠道供藥。研究制定我市治療性醫院自制劑的醫保評審操作規程。
11.提高特定群體精準保障水平。落實《山東省居住證》持有人參保享受我市醫保待遇政策。加強特殊困難群眾醫療保障。擴大高血壓、糖尿病門診統籌藥品目錄范圍，對慢性病患者實施長處方政策，提高慢性病患者保障水平。
三、突出智能監管，維護醫保基金安全
12.全面推進醫保基金監管方式創新國家試點。引入第三方專業力量，增強基金監管力量。建立相關考核制度，加強對第三方監管團隊的培訓和管理。
13.深化打擊欺詐騙保專項治理。落實屬地監管責任，組織市、區（市）兩級醫保部門及第三方力量，綜合運用智能監控、交叉檢查、飛行檢查等方式，對重點醫藥機構開展監督檢查，同步向經辦機構和第三方承辦機構延伸。建立多部門聯動機制，積極構建與公安機關的查處和移送機制。
14.健全基金監管長效機制。加強執法稽查隊伍建設，開展執法規范和業務提升集中培訓。出臺定點醫藥機構醫保信用管理辦法。落實欺詐騙保行為舉報獎勵制度，加大舉報線索查辦力度。做好“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月有關工作，公開曝光典型案例，指導定點醫療機構開展自查自糾。強化醫保經辦內控管理。組織施行醫保執法“雙隨機、一公開”抽查制度。
四、突出流程再造，優化醫療保障公共管理服務
15.構建陽光醫保服務平臺。全面減權放權授權，推進服務權限扁平化，動態調整權責清單。推進醫保公共服務標準化,實施統一的醫保公共服務事項和辦事指南，大力推行全市通辦。拓展“秒辦”服務事項，推行容缺受理服務。制定醫保工作站管理辦法，社區醫保工作站達到200家以上，穩步推進醫保服務事項下沉到醫保工作站受理。
16.推進醫保信息平臺建設。按國家局、省局統一部署，全面啟動醫保信息平臺建設，統籌推進醫保智能監控系統建設，落實建設資金，年底前完成一期建設。完成醫保信息業務編碼標準信息維護工作，做好信息編碼落地應用。建設醫保信息綜合分析體系。拓展醫保大數據分析應用。按季度開展醫保基金運行情況分析。建設“互聯網+醫保”智慧服務大廳，100%的醫保公共服務事項可以“不見面辦”。全面推廣醫保電子支付憑證。建立門診大病資格準入集中審核平臺，門診大病證實現電子化。意外傷害審核復審實現“零跑腿”。
17.拓展異地就醫聯網結算范圍。年底前基本實現住院定點醫院全覆蓋。按照省醫保局部署，推進省內異地門診慢性病聯網結算，擴大門診慢性病定點機構覆蓋范圍。擴大醫保個人賬戶省內異地刷卡結算醫藥機構范圍。做好醫保關系跨統籌地區轉移接續工作。
18.加強定點機構協議管理。修訂住院定點、社區定點、門診定點醫療機構服務協議，規范協議框架和基本內容。完善定點醫藥機構考核機制，明確違約責任條款，規范醫療機構的醫療服務行為。
五、突出黨的領導，提高醫保治理能力
19.強化政治建設。學懂弄通做實習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九屆四中全會精神，鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，把黨的全面領導落實到醫保工作各方面、各環節。用好“學習強國”等學習教育平臺，著力抓好理想信念、愛國主義、核心價值觀等專題教育。扛牢意識形態工作責任。
20.夯實組織基礎。黨建和業務工作同謀劃、同部署、同推進、同考核，全面加強基層黨組織建設和黨員隊伍建設。舉辦黨支部書記培訓班，修訂黨建考核辦法。深入推進“合格支部、過硬支部、示范支部”三級聯創工作，積極選樹示范支部。嚴格落實“三會一課”制度、組織生活會制度和黨建述職評議等制度。扎實開展主題黨日活動。做好生活困難黨員救助幫扶工作。
21.落實省委“重點工作攻堅年”部署。制定全局重點工作攻堅創新方案，組成攻堅專班，夯實責任，掛圖作戰，系統集成、協同高效推進重點攻堅創新任務深入落實。認真開展“我愛青島、我有不滿、我要說話”民聲傾聽主題活動，加大新聞宣傳和政務公開力度，暢通民意表達渠道，圍繞社會關切加強輿情引導回應，確保不發生重大信訪和輿情風險。深入開展“走好新時代的群眾路線”專題調研活動，建立與定點機構、藥企等的對口聯系機制，在一線解決群眾關心的難點堵點問題。
22.錘煉“三化一型”干部隊伍。深入實施干部素質能力提升三年規劃，培育打造一支忠誠、干凈、擔當的高素質醫保干部人才隊伍。豐富培訓形式和培訓內容，實現人員培訓100%全覆蓋。搭建干部素質能力提升平臺，暢通職務、職級兩個晉升通道，樹立正確用人導向。組織輪崗掛職交流，爭取外出掛職鍛煉機會，促進干部成長為多面手。
23.實施反“圍獵”正風肅紀工程。抓好黨規黨紀和經常性紀律教育，開展各類警示教育活動。準確運用監督執紀“四種形態”，特別是第一種形態，對黨員干部中出現的苗頭性、傾向性問題，及時談話提醒。組織開展崗位廉政風險評估，排查各類廉政風險隱患，完善《崗位廉政風險管理辦法》。逐級簽訂《黨風廉政責任書》，組織人員參加德廉考試，強化黨員干部廉潔自律意識。
24.加強典型示范引領。搭建“醫保大講堂”和成果共享交流平臺，扎實開展“述理論、述政策、述典型”。發現、總結、推薦在工作中涌現出來的先進典型，評選表彰一批優秀共產黨員、優秀黨務工作者和先進基層黨組織。加強機關文化建設，發揮工青婦組織功能，組織開展政策進社區、健步行、特色黨課等各類特色文化活動和志愿服務活動，打造機關黨建品牌。在局網站增設機關黨建欄目。
25.強化法治建設和績效管理。建立完善醫保法制規則體系，印發《青島市醫療保障局法制建設規則手冊》，編發《青島市醫療保障政策匯編》，制定公職律師管理辦法和實施方案，建立公平性競爭聯合審查制度等。高質量編制我市醫療保障“十四五”規劃。科學編制績效目標，強化醫保專項預算執行和績效目標完成情況“雙監控”。制定醫保專項資金預算績效管理工作規程，建立完善事前、事中、事后全過程預算績效管理新體系。
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