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2019年是新時代青島醫保揚帆起航的第一年。市醫保局學習深圳“開局就是決戰，起跑就是沖刺”的戰斗精神，發起7場醫保改革攻堅戰，辦成10件惠民實事，全力打造“惠民醫保、智慧醫保、誠信醫保、陽光醫保”。全市醫療保險參保873萬人，比去年同期增加13萬人；職工醫保基金收入151億元，支出131億元；居民醫保基金收入50億元，支出41億元，總體運行平穩。一年來，市民看病就醫報銷更多了，跑腿更少了，辦事更快了，“救命錢”更安全了。
一、牽住創新“牛鼻子”，充分釋放醫保改革紅利
以落實“長期護理保險、DRG付費改革、醫保基金監管方式創新”三項國家級試點為引領，帶動醫保改革創新舉措全面起勢，島城市民享受到更多醫保改革紅利。打造長期護理保險制度“青島樣板”，破解老齡化護理難題。升級實施籌資多元化、保障多層次、服務精準化、管理標準化的整合式新型長期護理保險制度，著力開展預防延緩失能失智、培育壯大專業化照護隊伍、推進長期護理標準化、加快向農村地區延伸等工作，推動保障人群由城鎮職工向城鄉居民拓展，保障內容由醫療護理、生活照料向預防延緩失能延伸，全年支出3.8億元，解決了2萬多名失能老人的照護難題，全市定點護理機構總數達到669家，照護服務人員1.96萬人，社會照護服務體系日益完善。在全國全省發揮“支持決策、引領改革、提供樣板”的作用，受到國家醫保局領導、市委市政府主要領導多次肯定批示。啟動DRG付費改革國家試點，深化醫保支付方式改革。經積極爭取，我市成為全國首批、全省唯一按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革國家試點城市。7月正式啟動試點，推動醫保支付從“按項目付費”向“按病種付費”變革，促進醫療機構規范診療行為、合理管控成本，遏制過度醫療，減輕群眾就醫負擔。在總額控制的基礎上，實施以按病種、按人頭付費為主的多元復合式支付方式，在西海岸新區、即墨區實施區域人頭包干付費，激勵醫療機構從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，助推醫共體和分級診療體系建設，努力破解看病難問題。創新搭建藥品耗材聯合招采平臺，推動藥品耗材價格改革破題。發動全市200多家醫院成立了青島市藥械采購聯合體，牽頭周邊四市建立了跨區域招采聯盟，實施全省首批藥品聯合采購和首批醫用耗材采購，共有22個品種達成協議，藥品平均降價13%，耗材平均降價60%，單品最高降價86%，每年至少節省資金7000萬元。按藥品的最小制劑單位設定醫保最高支付限額，引導醫療機構在確保質量的前提下，優先選用質優價廉的藥品，預計全年節約醫保基金7000多萬元。
二、構建保障“安全網”，穩穩兜住市民健康幸福
建起“多層次”醫保體系。整合完善“基本醫保+大病保險+補充醫保+醫療救助+長期護理”五層醫療保障體系，形成了既保大病又管小病、既保基本又管精準的保障合力。財政補貼33.18億元，將一、二檔參保居民財政補貼標準分別提高至730元和650元，總籌資標準分別達到每人每年1160元和1005元，為全省最高。相應提高居民醫保待遇，職工住院目錄內醫療費平均報銷90%左右，居民報銷75%左右，醫保待遇全省最高。1—10月全市共有325.85萬人、2340萬人次享受住院及門診醫保待遇，醫保基金共計支付172億元。做實“一站式”精準扶貧。將全市11.5萬名低保、特困、農村建檔立卡貧困人員一人不漏納入了醫療保障，貧困人員參加居民醫保，個人不繳費，兩級財政予以全額補貼5159萬元。加強基本醫保、大病保險、補充保險、醫療救助和扶貧特惠險的有效銜接，構建五重醫保扶貧政策體系。落實貧困人員大病保險起付線減半、提高報銷比例、取消封頂線等傾斜性政策，進一步降低貧困人員醫療負擔。經醫保報銷和醫療救助后，貧困人員自負費用占醫療總費用比例整體降至8.3%以下，有效避免因病致貧、因病返貧。積極實現貧困人員各類保險救助“一站式”結算，讓貧困人員少墊資少跑腿。截至10月底，一站式結算系統共完成聯網結算72萬人次，醫保支付8.25億元。創新“靶向式”補充醫保。第一時間將國家談判確定的53種抗癌藥及其他高值藥品納入我市基本醫保報銷范圍，并創新實施了定點醫院和特供藥房“雙渠道”供藥，讓老百姓買得到、用得上、能報銷。積極實施青島地方全民補充醫療保險，通過多元籌資、談判降價、以量換價等舉措，推動一批高價剛需救命藥納入補充醫保，支出基金2.4億元，為4.3萬名重大疾病患者提供了保障，有效降低了災難性醫療支出的風險。提高特殊困難群體的醫療保障水平，將腦癱、自閉癥兒童必需的康復項目納入醫保支付和醫療救助范圍，把苯丙酮尿酸癥參保患者的檢查、藥品及特殊食品費用納入門診大病、特藥和醫療救助范圍，提高了精神類疾病患者住院結算定額標準，共惠及特殊困難群體患者8600多人次，醫保支付費用1.6億元。
三、當好人民“服務員”，努力讓市民少跑腿少煩心
堅持用平臺思維做乘法，以高標準建設信息平臺為引領，著力打造“陽光醫保”服務模式。服務模式從“見面辦”向“網上辦”升級，啟用局政務網站和微信公眾號，服務事項96%實現全程網辦，100%實現“一次辦好”，門診大病資格確認等20項服務實現“全市通辦”。服務效能從“限時辦”向“秒辦”提速，壓縮服務時限，優化服務流程，公布服務清單，推出護理和康復人員信息登記與維護、門診統籌簽約兩項“秒辦”服務，提高醫保服務效能。服務平臺從“多點辦”向“家門口”下沉，趕超深圳醫保服務到街道的做法，創建社區醫保工作站，服務平臺從全市12個醫保服務大廳延伸至68家基層社區醫保工作站，參保人在社區就醫之后可直接“零距離”“一站式”辦理醫保相關業務。醫保工作站共受理醫保業務4300筆，為廣大參保人特別是疾病高發的老年參保群體提供了便捷渠道，打通了服務群眾“最后一公里”。異地就醫從“無障礙”向 “一卡通”拓展，313家定點醫院實現跨省異地就醫直接聯網結算，醫保個人賬戶省內異地刷社保卡結算取得突破，515家醫藥機構實現醫保個人賬戶省內異地刷卡“一卡通行”，異地就醫服務走在全國前列，成為全國首個異地就醫無障礙備案城市。截止10月底，全市異地備案登記1.2萬多人；我市參保人在異地就醫聯網結算2.1萬人次，報銷醫療費3.1億元。
四、打好監管“組合拳”，確保醫保基金安全完整
積極爭取成為醫保基金監管方式創新國家試點城市，探索引入第三方力量提升監管水平，破解監管力量不足的難題。構建智能監控系統，加強醫保基金審核監管，強力開展打擊欺詐騙保“專項治理行動”和“風暴行動”，向欺詐騙保行為“亮劍”。全市現場稽查醫藥機構6300多家，扣撥、追回醫保基金合計3901萬元，關停醫藥機構467家，處理違規醫保醫師225人，分兩批曝光11起典型案例，移送公安機關4件，判刑1人，查處力度和打擊效果空前，形成了對欺詐騙保行為的有效震懾，百姓的“救命錢”更加安全。
新組建的醫保局做了一些工作，取得了一些成效，但我們深知，在醫保制度設計的系統性、改革創新的超前性、經辦服務的便捷性、醫保治理現代化等方面還存在不足，限于目前基金的承受能力，醫保待遇離市民的期待還有一定的差距，醫保政策和服務的宣傳力度還需要加強。
下一步，我們將持續發力，奮勇超越，創新發展青島特色的多層次全民醫保體系，做好長期護理保險制度、DRG付費方式改革、基金監管方式創新三項國家級試點，決戰藥品耗材價格改革、醫保精準扶貧攻堅、支付方式改革三大戰役，構建跨區域藥械招采聯盟、智慧醫保信息平臺、陽光醫保服務平臺三個平臺，實施流程再造、“三化一型”干部培育、反“圍獵”正風肅紀三項工程，辦好醫保惠民十件實事，大力推動國家區域性醫療中心建設，以醫療保障促進全民小康，持續增進島城人民健康福祉。
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