2021年青島市醫(yī)療保障工作總體要求是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面落實習近平總書記對青島、對醫(yī)保工作的重要指示要求，堅持以人民健康為中心，堅持穩(wěn)中求進，堅持改革創(chuàng)新，加快多層次醫(yī)療保障體系建設，實施“服務提升年”，推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展，助力“六個率先走在前列”，以優(yōu)異成績慶祝建黨100周年。

　　一、完善多層次醫(yī)療保障制度體系

　　1.落實待遇清單制度。制定落實國家待遇清單制度實施細則，規(guī)范決策權限。對照清單全面梳理我市現行政策，3年內完成清理規(guī)范。完善醫(yī)保籌資機制，降低職工醫(yī)保單位繳費費率。改造全民補充醫(yī)保制度，與大病保險和商業(yè)健康保險有機銜接，逐步并軌到國家、省統(tǒng)一的制度框架中。

　　2.建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制。根據國家和省統(tǒng)一部署，調整職工醫(yī)保個人賬戶計入比例。利用調整統(tǒng)賬結構增加的統(tǒng)籌基金提高門診保障待遇，加強普通門診與門診慢特病制度的銜接。在嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)等區(qū)市開展社區(qū)門診保障制度改革試點。探索將國家談判藥品、經專家論證臨床需求量大的藥品納入門診制度保障，適當調整門診慢特病病種準入規(guī)則，以藥品準入、管理、使用為抓手，規(guī)范和引導醫(yī)療服務行為。

　　3.有效銜接醫(yī)保扶貧與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成效，轉入常態(tài)化幫扶。落實“四不摘”要求，做好農村低收入等人員應保盡保和醫(yī)保待遇傾斜等工作，強化多重制度保障能力。建立高額醫(yī)療費用負擔患者監(jiān)測預警機制，健全防范化解因病返貧致貧的長效機制。

　　4.實施困難居民醫(yī)療救助制度。施行新的困難居民醫(yī)療救助制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。定期跟蹤困難居民身份認定、救助享受等情況，統(tǒng)籌發(fā)揮好區(qū)（市）醫(yī)保部門和街道（鎮(zhèn)）的聯動作用，保障制度順利施行。

　　5.實施個人商業(yè)健康補充保險計劃。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)揮社會醫(yī)療保險的補充作用，組織遴選商業(yè)保險機構，研發(fā)覆蓋范圍廣、保費適中、保障水平適宜的個人商業(yè)健康補充保險產品，宣傳引導參保人使用醫(yī)保個人賬戶資金購買，滿足參保人多樣化保障需求。

　　6.實施農村護理保險提升計劃。修訂《青島市長期護理保險辦法》，建立城鄉(xiāng)一體的新型長期護理保險制度。優(yōu)化醫(yī)保、財政、個人分擔的多元化籌資機制，增加居民護理保險生活照料待遇，加快農村照護服務主體培育，拓展農村居民長期護理保險可及性。

　　二、建立管用高效的醫(yī)保支付機制

　　7.推進按疾病診斷相關分組（DRG）實際付費。根據國家醫(yī)保局試點評估情況，對首批17家試點醫(yī)院開展DRG實際付費，對其他定點醫(yī)院進行規(guī)范管理和績效評估，建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的DRG 付費和績效管理體系。同步做好DRG信息化和監(jiān)管系統(tǒng)建設，開展病案數據質量審核監(jiān)管，強化業(yè)務培訓和實踐能力。

　　8.推進縣域緊密型醫(yī)共體付費改革。制定全市縣域緊密型醫(yī)共體總額付費辦法，搭建醫(yī)保結算、數據統(tǒng)計系統(tǒng)和指標監(jiān)測平臺，指導區(qū)市對符合條件的醫(yī)共體開展總額付費。

　　9.擴大日間手術和擇期手術醫(yī)保支付范圍。擴大日間手術定點醫(yī)療機構和病種實施范圍，在全市符合條件的三級醫(yī)療機構全面推開。

　　10.出臺支持中醫(yī)藥發(fā)展的支付政策。擴大中醫(yī)日間病房和中醫(yī)病種的實施范圍。將中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種收費，確定合理醫(yī)保支付標準。

　　11.做好常態(tài)化疫情防控醫(yī)保支付工作。做好新冠肺炎疫苗費用和住院患者核酸檢測費用的醫(yī)保支付工作。繼續(xù)做好確診、疑似及留觀患者的醫(yī)療費用保障和確診患者出院后的康復保障工作。

　　三、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

　　12.系統(tǒng)推進基金監(jiān)管“兩試點一示范”。積極開展信用管理，配套開發(fā)醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，做好信用信息記錄、公示、評價、應用、異議申請和信用修復等全程信息化管理，依法依規(guī)對嚴重失信、失范行為實施多部門聯合懲戒。加快完善智能監(jiān)控機制，探索運用決算考核、協議管理等方式，推進人臉識別、身份認證等實時監(jiān)管系統(tǒng)向醫(yī)院端應用。

　　13.加強重點環(huán)節(jié)重點對象監(jiān)管。持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，以民營醫(yī)療機構、大型醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構為監(jiān)管重點，聚焦假病人、假病情、假票據等典型欺詐騙保行為，綜合運用政策調整、費用審核、協議管理、智能監(jiān)控、經辦稽核、行政處罰、行刑銜接、信用監(jiān)管等多種監(jiān)管手段，通過開展自查自糾、專項檢查、飛行檢查和交叉檢查等行動，嚴厲打擊欺詐騙保行為。

　　14.建立完善綜合監(jiān)管機制。強化部門協同,積極推動建立相關部門間協同監(jiān)管、信息共享和結果互認機制。強化社會監(jiān)督,邀請社會監(jiān)督員參與監(jiān)督檢查、明察暗訪等工作。強化宣傳震懾，以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和集中宣傳月活動為契機，運用政策解讀宣傳、典型案例曝光、邀請記者參與現場檢查等形式，發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用。

　　15.大力實施監(jiān)管能力提升工程。充實監(jiān)管隊伍，培訓、整合市區(qū)兩級執(zhí)法力量，引入醫(yī)院物價科和醫(yī)保辦專家，購買第三方服務，發(fā)揮社會義務監(jiān)督員作用。制定監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范年建設方案，組織開展監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范年建設，提高醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。

　　四、深化藥品耗材集中采購機制和醫(yī)藥價格改革

　　16.實施藥品耗材集中采購工作。落實藥品和醫(yī)用耗材國家、省集中帶量采購工作。按照省醫(yī)保局部署，開展藥品和醫(yī)用耗材聯合集中采購及落實工作。擴大藥械集采結算監(jiān)測平臺直接結算的醫(yī)療機構范圍和藥品、醫(yī)用耗材品種。

　　17.落地實施國家2020年版醫(yī)保藥品目錄。根據國家2020年版基本醫(yī)保藥品目錄，調整我市基本醫(yī)療保險藥品目錄報銷范圍，將符合條件的藥品納入特供管理和門診統(tǒng)籌報銷范圍。

　　18.建立醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調整機制模型。探索構建標準化數學模型，有效反映醫(yī)療機構運行狀況、社會承受能力、本地區(qū)經濟社會發(fā)展、影響醫(yī)療服務要素成本變化，建立符合青島實際的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制。

　　五、提升醫(yī)療保障公共服務水平

　　19.優(yōu)化傳統(tǒng)服務模式。全面實施醫(yī)保經辦服務流程再造，制定落實《醫(yī)保中心工作事項清單》。加強醫(yī)保服務大廳標準化、規(guī)范化建設，完善幫辦代辦服務和“好差評”服務評價體系，創(chuàng)建醫(yī)療保障省級示范窗口。

　　20.完善對“一老一小”等特殊群體的服務。在服務大廳設置“老年人優(yōu)先窗口”，配備老年人專屬服務設施，提供主動引導、幫辦代辦服務。對局官網、微信公眾號服務應用進行適老化改造，提供大字版、語音版服務，推廣“互聯網+醫(yī)保”送藥上門服務。推動服務向基層延伸，方便“一老一小”就近辦理醫(yī)保業(yè)務。探索推進新生兒參保、繳費服務前置，保障新生兒及時參保。

　　21.延伸醫(yī)保征繳服務終端。探索拓寬醫(yī)保征繳業(yè)務經辦渠道，10月底前將征繳業(yè)務延伸至銀行網點經辦。

　　22.優(yōu)化門診慢特病申辦流程。推行門診慢特病院端申辦模式，選取部分標準明確、便于審核的病種試點“零材料”申辦，指導試點醫(yī)院開展提前服務、主動幫辦。

　　23.提升異地就醫(yī)便捷度。加快實現醫(yī)保個人賬戶省內異地支付“一卡（碼）通行”。按照國家、省統(tǒng)一部署，年底前全面實現異地就醫(yī)聯網醫(yī)療機構普通門診費用省內及跨省聯網結算，實現居民醫(yī)保參保登記、職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等高頻事項省內及跨省通辦。

　　六、提升醫(yī)保基礎治理能力

　　24.編制“十四五”規(guī)劃。科學編制《青島市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，明確未來五年我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展方向、目標、任務和重大項目。

　　25.提升依法行政能力。制定行政執(zhí)法責任制規(guī)定，落實行政執(zhí)法責任制。落實黨組專題學法制度，做好全員學法專題。強化行政執(zhí)法案卷規(guī)范化培訓，進一步提高行政執(zhí)法規(guī)范化水平。

　　26.推進國家15套醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準落地應用。全量維護我市兩定機構及醫(yī)保醫(yī)師、護士、藥師的業(yè)務編碼；推進我市醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、疾病診斷手術操作編碼與國家統(tǒng)一編碼的對接應用。督導定點醫(yī)療機構做好系統(tǒng)接口改造，準確使用編碼標準。在定點醫(yī)療機構推行使用醫(yī)保結算清單。

　　27.升級醫(yī)保信息化水平。3月底前建成我市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實現事前、事中、事后全過程監(jiān)管。開發(fā)數字化經辦運行系統(tǒng)，將經辦業(yè)務納入全流程監(jiān)管，10月份上線。將實時交易系統(tǒng)從三化系統(tǒng)中進行解耦改造，開發(fā)新的門診結算系統(tǒng)、待遇報銷驗證系統(tǒng)、綜合付費結算系統(tǒng)，滿足DRG、單病種等復合付費模式結算需求。研發(fā)“醫(yī)保基金金融管控平臺”，實現醫(yī)保基金收支全流程線上管理、實時監(jiān)控管理。

　　28.加強定點醫(yī)藥機構管理。落實定點醫(yī)藥機構協議管理辦法及協議規(guī)定、履行協議考核辦法，嚴格醫(yī)藥機構定點準入評估標準。完善定點醫(yī)療機構退出機制，建立新進住院定點醫(yī)療機構年度復核制度。開展審核結算專項治理，全面推進智能審核。

　　29.重點任務實行清單制、項目化管理。重點任務組成若干項目專班，實行清單制、項目化、精細化管理，定期調度重點項目落實情況，確保各項目標任務保質保量如期推進。

　　30.提升宣傳輿情工作實效。建立政策宣傳隊伍，用好醫(yī)藥機構宣傳渠道，進社區(qū)、進醫(yī)院、進企業(yè)，廣泛開展宣傳。拓展新媒體渠道，開展微視頻拍攝。建設醫(yī)保咨詢呼叫平臺，實現接收、分辦、統(tǒng)計、分析為一體的市民訴求辦理模式。

　　31.開展醫(yī)保工作調研。圍繞群眾普遍反映的痛點、難點、堵點問題開展調研，形成高價值調研成果支持決策，切實解決老百姓反映強烈的煩心事、操心事、揪心事，促進全市醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。

　　32.積極開展“雙招雙引”。圍繞全市中心工作，結合醫(yī)保工作實際，動員全體干部職工廣泛搜集人才、項目線索和相關信息，做好主動對接、跟蹤服務和落地推進，全力開展招引工作。

　　七、全面加強黨的建設

　　33.加強黨的領導。深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，教育引導廣大黨員干部增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。認真落實“黨建統(tǒng)領22條”，把黨的領導落實到全市醫(yī)保工作各環(huán)節(jié)、各方面，為醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展提供堅強政治保證。

　　34.加強思想建設。高標準高質量推進黨史學習教育。落實黨組理論學習中心組學習制度和“第一議題”制度。扎實開展“三述”，推進黨建和業(yè)務深度融合。嚴格落實意識形態(tài)工作責任制，抓好風險防控。落實談心談話、思想匯報、思想狀況研究分析制度。

　　35.錘煉高素質干部隊伍。深入實施“三化一型”干部培育工程，豐富培訓形式和培訓內容，抓好處長組織力執(zhí)行力培養(yǎng)和年輕干部專業(yè)能力提升，實現人員培訓100%全覆蓋。暢通職務、職級晉升通道，改善干部隊伍結構，組織輪崗掛職交流，樹立正確用人導向，培育一支忠誠、干凈、擔當的高素質醫(yī)保干部隊伍。

　　36.創(chuàng)建模范機關。建好“青島醫(yī)保、為您守護”機關黨建品牌。出臺黨支部標準化建設實施細則，對黨支部進行評星定級。圍繞建黨100周年開展各類活動，舉辦崗位技能展示競賽。

　　37.加強黨風廉政建設。抓好黨規(guī)黨紀和經常性廉政警示教育，用好監(jiān)督執(zhí)紀“第一種形態(tài)”，簽訂《黨風廉政責任書》。強化對權力運行的制約和監(jiān)督，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。建立作風檢查隊伍，對全系統(tǒng)作風情況進行明察暗訪。

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