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《青島市社會醫療保險辦法》
政策解讀
一、制定背景
社會醫療保險制度關系百姓切身利益，是重要的民生保障工作。我市于2014年出臺《青島市社會醫療保險辦法》，對社會醫療保險的參保、繳費、待遇管理及服務等進行了規范。近年來，國家深入推進醫療保障制度改革，出臺了醫療保障待遇、醫藥服務和支付管理、定點醫藥機構管理、醫療保障基金監督管理等法規規章和政策文件，對社會醫療保險政策進行了調整。為適應新形勢新要求，加強與上位法的銜接，對《青島市社會醫療保險辦法》進行修訂。
二、制定依據
依據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法律法規規章，以及國家、省有關政策文件制定。
三、出臺目的
適應新形勢新要求，規范社會醫療保險的參保、繳費，完善基本醫療保險、大病保險待遇，健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系，不斷提高醫療保障服務水平。
四、重要舉措
（一）完善居民社會醫療保險參保、繳費。一是擴大社會醫療保險的覆蓋面，明確持有有效居住證的非本市戶籍人員，可以按照規定參加我市居民社會醫療保險，實現全市常住人口應保盡保。二是根據上級有關健全重特大疾病醫療保險和救助制度的規定，調整居民社會醫療保險費補貼人員范圍，在原有對特困人員、低保對象、撫恤定補優撫對象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的基礎上，增加對返貧致貧人口、防止返貧監測幫扶對象的補貼，確保困難群眾應保盡保。
（二）規范社會醫療保險基金管理。一是調整社會醫療保險基金的組成，明確社會醫療保險基金由基本醫療保險基金、大病醫療保險資金組成，實行市級統籌、分級管理。二是根據國家、省有關健全職工基本醫療保險門診共濟保障的規定，修改職工基本醫療保險個人賬戶有關計入標準。完善參保人員跨市流動辦理醫療保險個人賬戶資金轉移的方式，提高便民服務能力。三是明確醫療保障、財政、審計機關以及醫療保障經辦機構在社會醫療保險基金管理中的職責，加強社會醫療保險基金的監督管理。
（三）完善社會醫療保險待遇。一是按照國家、省有關醫療保障待遇清單制度等規定，將“門診大病”修改為“門診慢特病”。二是加強與現行政策的銜接，因基本醫療保險統籌基金支付范圍、職工基本醫療保險待遇享受期及最低繳費年限等政策已調整由省級制定、全省統籌，根據政策的調整變化，對應修改相關規定。三是梳理總結我市現行的社會醫療保險待遇有關規定，對參保人員定點醫療機構住院、門診慢特病、大病保險的起付標準、支付比例，以及異地就醫報銷等規定進行修改，保持各項政策的延續性，促進各項制度有序銜接、保障水平公平適度。
（四）加強社會醫療保險服務管理與監督檢查。一是根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等規定，明確相關部門、醫療保障經辦機構在定點醫藥機構管理中的職責，加強對定點醫藥機構的監督管理。二是根據國家、省有關醫療保險支付方式改革試點要求，修改醫療保障經辦機構與定點醫藥機構醫療費用結算有關規定，明確以按疾病診斷相關分組付費為主，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診疾病按人頭和病種付費相結合的多元復合式醫保支付方式。三是加強部門聯動，明確建立健全社會醫療保險違法違規行為查處的溝通協調、案件移送等機制，保障社會醫療保險基金安全運行。同時，對舉報投訴、有關法律責任等進行規定。
政策解讀部門：青島市司法局行政立法和備案審查處
青島市醫療保障局規劃財務和法規處
聯系電話：81608726；85770533
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