近年來，青島西海岸新區區立醫院緊緊圍繞群眾最關心、最直接、最現實的看病就醫問題，不斷提升醫療水平，改進服務措施，切實增強人民群眾衛生健康服務的獲得感和幸福感。

隨著目前社會人口老齡化程度不斷加深、飲食結構發生變化，轄區居民高血壓、糖尿病等慢性病比例逐漸增加，如何對慢性病進行有效的預防和控制成為保障居民健康的迫切需求。為此，青島西海岸新區區立醫院不斷創新服務理念，成功打造“智能化”健共體慢病管理平臺，開啟醫防融合慢病管理新模式，讓慢病可防可控，改變“慢”節奏。

運用“智慧賦能”，構建協同智治的治理體系

一是醫院關聯公衛系統、HIS系統、血糖系統、心電系統，以“三級協同發展”為原則，建立全新“健共體慢病管理平臺”。患者在醫療機構檢測或居家測的血糖、血壓數據可以實時上傳到“平臺”；“平臺”根據血糖管理的三級標準自動將結果自動生成紅、黃、綠分類健康檔案和心血管高危人群。相較于傳統的人工錄入建檔平臺，數據更加真實有效，建檔效率更高更準確。

二是該“平臺”還可以進行“智能化提醒”及接收糖尿病患者日常隨訪信息，“平臺”根據收集的信息以及高危因素形成的風險評估分值，自動形成易患人群管理數據名冊，生成下次的隨訪時間，并同步發至醫生端和患者手機端，慢病專家及時給與干預，進行用藥、運動、飲食等指導，不斷推動“三高人群”數字化管理。

三是“平臺”將總院、分院臨床診療數據與健康檔案連通，全面實現“數字家醫”，將慢病“一網歸集、閉環管理”，打造數據通聯、醫患互動、社區參與的醫防融合數字化健康服務閉環管理新模式。自4月份啟動上線以來，通過“健共體慢病管理平臺”已試點建立個人健康檔案248146份，其中高血壓患者24635人，糖尿病患者10405人，家庭檔案2422份。血糖監測共9926人次，“紅色”“黃色”“綠色”分別為1533人次、2633人次、1538人次，協診率達100％，實現了“居家檢測、專家診療”模式，極大提升了慢病人群的受惠面。

推動“精細運行”，構建精準高效的管理體系

一是醫院創建“健共體健康管理”微信小程序，該程序與平臺進行關聯，實現“一人建檔，全家建檔”。家庭成員在微信上創建“健康管理”小程序，居家檢測的血糖、血壓等數值上傳至“平臺”后會納入“三級協同”診療。醫生的診療意見、用藥、飲食、運動指導均同步至小程序健康指導模塊，家庭成員可以通過微信接收查看全家的健康信息。

二是“健共體健康管理”微信小程序可實現一鍵呼叫健康服務熱線85165120，接入電話的同時系統自動跳轉到患者建檔檔案信息并實現實時定位，突發緊急情況時，可以第一時間組織相關專業慢病管理團隊急診前移，提高救治成功率，真正做到“醫防融合”精準高效管理。

建強“慢病專科”，構建上下同質的發展體系

一是青島西海岸新區區立醫院健共體總院成立慢病專科臨床診療團隊，集中優勢醫療資源，強化心血管、腦血管、糖尿病、急危重癥等學科群建設以及多學科MTD診療，不斷引進專家團隊，實現外科微創化、內科介入化，讓病人在轄區內享受最優質的醫療水平。

二是提升健共體成員單位診療能力，總院成立影像、檢驗、心電、病理、消毒供應“五大共享中心”共建共享，為5家成員單位和92家衛生室全部配備血糖檢測系統，實現分院檢查、總院診斷、結果互認，群眾在“家門口”享受到大醫院同質化診療服務。總分院“心電一張網”的基礎上，向村衛生室延伸，提高基層急救能力，打通胸痛診療的“最后一公里”，基層醫生根據風險等級進行線上“一鍵”轉診，就診患者“綠色通道”直達總院。“心電一張網”的鋪開，將關口前移，做好疾病的早預防，確保心血管急危重癥患者的救治效率，有效解決地區內高危冠心病患者的救治難題。

繪制“健康地圖”，構建協同型醫療服務體系

針對總院專科醫生人力資源有限，推出了抓重點管理，做分級管理，“全專融合”，組建“健共體慢病管理團隊”，總院選出專科醫生30名、專科護士21名，分配至健共體成員單位的64組家醫團隊，分別從橫向和縱向與家庭醫生組合，實行“包隊”責任制，形成“1＋3＋N”組合（1位患者＋基層全科醫師＋基層護士＋基層公衛醫師＋總院專家），逐級擴增活化健共體內慢病醫療服務體系。總院定期下派專家到基層開設“慢病專家工作室”，針對慢病人群進行現場看診，并對基層專科醫師、藥劑師、營養師、家庭醫生協同管理進行規范化培訓，不斷實現預防、保健、治療、康復、健康管理等全方位、全周期的健康管理服務，推出醫療延伸服務包，繪制健康管理“新地圖”。

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