導(dǎo)航
2021年青島市醫(yī)療保障工作總體要求是：以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)習(xí)近平總書記對青島、對醫(yī)保工作的重要指示要求，堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)，堅(jiān)持改革創(chuàng)新，加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，實(shí)施“服務(wù)提升年”，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力“六個率先走在前列”，以優(yōu)異成績慶祝建黨100周年。
一、完善多層次醫(yī)療保障制度體系
1.落實(shí)待遇清單制度。制定落實(shí)國家待遇清單制度實(shí)施細(xì)則，規(guī)范決策權(quán)限。對照清單全面梳理我市現(xiàn)行政策，3年內(nèi)完成清理規(guī)范。完善醫(yī)保籌資機(jī)制，降低職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率。改造全民補(bǔ)充醫(yī)保制度，與大病保險和商業(yè)健康保險有機(jī)銜接，逐步并軌到國家、省統(tǒng)一的制度框架中。
2.建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。根據(jù)國家和省統(tǒng)一部署，調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶計(jì)入比例。利用調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)增加的統(tǒng)籌基金提高門診保障待遇，加強(qiáng)普通門診與門診慢特病制度的銜接。在嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)等區(qū)市開展社區(qū)門診保障制度改革試點(diǎn)。探索將國家談判藥品、經(jīng)專家論證臨床需求量大的藥品納入門診制度保障，適當(dāng)調(diào)整門診慢特病病種準(zhǔn)入規(guī)則，以藥品準(zhǔn)入、管理、使用為抓手，規(guī)范和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)行為。
3.有效銜接醫(yī)保扶貧與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。鞏固醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成效，轉(zhuǎn)入常態(tài)化幫扶。落實(shí)“四不摘”要求，做好農(nóng)村低收入等人員應(yīng)保盡保和醫(yī)保待遇傾斜等工作，強(qiáng)化多重制度保障能力。建立高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，健全防范化解因病返貧致貧的長效機(jī)制。
4.實(shí)施困難居民醫(yī)療救助制度。施行新的困難居民醫(yī)療救助制度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。定期跟蹤困難居民身份認(rèn)定、救助享受等情況，統(tǒng)籌發(fā)揮好區(qū)（市）醫(yī)保部門和街道（鎮(zhèn)）的聯(lián)動作用，保障制度順利施行。
5.實(shí)施個人商業(yè)健康補(bǔ)充保險計(jì)劃。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)揮社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用，組織遴選商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，研發(fā)覆蓋范圍廣、保費(fèi)適中、保障水平適宜的個人商業(yè)健康補(bǔ)充保險產(chǎn)品，宣傳引導(dǎo)參保人使用醫(yī)保個人賬戶資金購買，滿足參保人多樣化保障需求。
6.實(shí)施農(nóng)村護(hù)理保險提升計(jì)劃。修訂《青島市長期護(hù)理保險辦法》，建立城鄉(xiāng)一體的新型長期護(hù)理保險制度。優(yōu)化醫(yī)保、財(cái)政、個人分擔(dān)的多元化籌資機(jī)制，增加居民護(hù)理保險生活照料待遇，加快農(nóng)村照護(hù)服務(wù)主體培育，拓展農(nóng)村居民長期護(hù)理保險可及性。
二、建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制
7.推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）實(shí)際付費(fèi)。根據(jù)國家醫(yī)保局試點(diǎn)評估情況，對首批17家試點(diǎn)醫(yī)院開展DRG實(shí)際付費(fèi)，對其他定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范管理和績效評估，建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的DRG 付費(fèi)和績效管理體系。同步做好DRG信息化和監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，開展病案數(shù)據(jù)質(zhì)量審核監(jiān)管，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)和實(shí)踐能力。
8.推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體付費(fèi)改革。制定全市縣域緊密型醫(yī)共體總額付費(fèi)辦法，搭建醫(yī)保結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)和指標(biāo)監(jiān)測平臺，指導(dǎo)區(qū)市對符合條件的醫(yī)共體開展總額付費(fèi)。
9.擴(kuò)大日間手術(shù)和擇期手術(shù)醫(yī)保支付范圍。擴(kuò)大日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種實(shí)施范圍，在全市符合條件的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推開。
10.出臺支持中醫(yī)藥發(fā)展的支付政策。擴(kuò)大中醫(yī)日間病房和中醫(yī)病種的實(shí)施范圍。將中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費(fèi)用明確的中醫(yī)優(yōu)勢病種納入按病種收費(fèi)，確定合理醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。
11.做好常態(tài)化疫情防控醫(yī)保支付工作。做好新冠肺炎疫苗費(fèi)用和住院患者核酸檢測費(fèi)用的醫(yī)保支付工作。繼續(xù)做好確診、疑似及留觀患者的醫(yī)療費(fèi)用保障和確診患者出院后的康復(fù)保障工作。
三、健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制
12.系統(tǒng)推進(jìn)基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”。積極開展信用管理，配套開發(fā)醫(yī)保信用管理系統(tǒng)，做好信用信息記錄、公示、評價、應(yīng)用、異議申請和信用修復(fù)等全程信息化管理，依法依規(guī)對嚴(yán)重失信、失范行為實(shí)施多部門聯(lián)合懲戒。加快完善智能監(jiān)控機(jī)制，探索運(yùn)用決算考核、協(xié)議管理等方式，推進(jìn)人臉識別、身份認(rèn)證等實(shí)時監(jiān)管系統(tǒng)向醫(yī)院端應(yīng)用。
13.加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)對象監(jiān)管。持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為監(jiān)管重點(diǎn)，聚焦假病人、假病情、假票據(jù)等典型欺詐騙保行為，綜合運(yùn)用政策調(diào)整、費(fèi)用審核、協(xié)議管理、智能監(jiān)控、經(jīng)辦稽核、行政處罰、行刑銜接、信用監(jiān)管等多種監(jiān)管手段，通過開展自查自糾、專項(xiàng)檢查、飛行檢查和交叉檢查等行動，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。
14.建立完善綜合監(jiān)管機(jī)制。強(qiáng)化部門協(xié)同,積極推動建立相關(guān)部門間協(xié)同監(jiān)管、信息共享和結(jié)果互認(rèn)機(jī)制。強(qiáng)化社會監(jiān)督,邀請社會監(jiān)督員參與監(jiān)督檢查、明察暗訪等工作。強(qiáng)化宣傳震懾，以宣傳貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和集中宣傳月活動為契機(jī)，運(yùn)用政策解讀宣傳、典型案例曝光、邀請記者參與現(xiàn)場檢查等形式，發(fā)揮新聞媒體正面宣傳和輿論監(jiān)督作用。
15.大力實(shí)施監(jiān)管能力提升工程。充實(shí)監(jiān)管隊(duì)伍，培訓(xùn)、整合市區(qū)兩級執(zhí)法力量，引入醫(yī)院物價科和醫(yī)保辦專家，購買第三方服務(wù)，發(fā)揮社會義務(wù)監(jiān)督員作用。制定監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范年建設(shè)方案，組織開展監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范年建設(shè)，提高醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。
四、深化藥品耗材集中采購機(jī)制和醫(yī)藥價格改革
16.實(shí)施藥品耗材集中采購工作。落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材國家、省集中帶量采購工作。按照省醫(yī)保局部署，開展藥品和醫(yī)用耗材聯(lián)合集中采購及落實(shí)工作。擴(kuò)大藥械集采結(jié)算監(jiān)測平臺直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和藥品、醫(yī)用耗材品種。
17.落地實(shí)施國家2020年版醫(yī)保藥品目錄。根據(jù)國家2020年版基本醫(yī)保藥品目錄，調(diào)整我市基本醫(yī)療保險藥品目錄報銷范圍，將符合條件的藥品納入特供管理和門診統(tǒng)籌報銷范圍。
18.建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制模型。探索構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)學(xué)模型，有效反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行狀況、社會承受能力、本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、影響醫(yī)療服務(wù)要素成本變化，建立符合青島實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。
五、提升醫(yī)療保障公共服務(wù)水平
19.優(yōu)化傳統(tǒng)服務(wù)模式。全面實(shí)施醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程再造，制定落實(shí)《醫(yī)保中心工作事項(xiàng)清單》。加強(qiáng)醫(yī)保服務(wù)大廳標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，完善幫辦代辦服務(wù)和“好差評”服務(wù)評價體系，創(chuàng)建醫(yī)療保障省級示范窗口。
20.完善對“一老一小”等特殊群體的服務(wù)。在服務(wù)大廳設(shè)置“老年人優(yōu)先窗口”，配備老年人專屬服務(wù)設(shè)施，提供主動引導(dǎo)、幫辦代辦服務(wù)。對局官網(wǎng)、微信公眾號服務(wù)應(yīng)用進(jìn)行適老化改造，提供大字版、語音版服務(wù)，推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”送藥上門服務(wù)。推動服務(wù)向基層延伸，方便“一老一小”就近辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。探索推進(jìn)新生兒參保、繳費(fèi)服務(wù)前置，保障新生兒及時參保。
21.延伸醫(yī)保征繳服務(wù)終端。探索拓寬醫(yī)保征繳業(yè)務(wù)經(jīng)辦渠道，10月底前將征繳業(yè)務(wù)延伸至銀行網(wǎng)點(diǎn)經(jīng)辦。
22.優(yōu)化門診慢特病申辦流程。推行門診慢特病院端申辦模式，選取部分標(biāo)準(zhǔn)明確、便于審核的病種試點(diǎn)“零材料”申辦，指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)院開展提前服務(wù)、主動幫辦。
23.提升異地就醫(yī)便捷度。加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)異地支付“一卡（碼）通行”。按照國家、省統(tǒng)一部署，年底前全面實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診費(fèi)用省內(nèi)及跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保參保登記、職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等高頻事項(xiàng)省內(nèi)及跨省通辦。
六、提升醫(yī)保基礎(chǔ)治理能力
24.編制“十四五”規(guī)劃。科學(xué)編制《青島市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》，明確未來五年我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展方向、目標(biāo)、任務(wù)和重大項(xiàng)目。
25.提升依法行政能力。制定行政執(zhí)法責(zé)任制規(guī)定，落實(shí)行政執(zhí)法責(zé)任制。落實(shí)黨組專題學(xué)法制度，做好全員學(xué)法專題。強(qiáng)化行政執(zhí)法案卷規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步提高行政執(zhí)法規(guī)范化水平。
26.推進(jìn)國家15套醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)落地應(yīng)用。全量維護(hù)我市兩定機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師、護(hù)士、藥師的業(yè)務(wù)編碼；推進(jìn)我市醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、疾病診斷手術(shù)操作編碼與國家統(tǒng)一編碼的對接應(yīng)用。督導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好系統(tǒng)接口改造，準(zhǔn)確使用編碼標(biāo)準(zhǔn)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行使用醫(yī)保結(jié)算清單。
27.升級醫(yī)保信息化水平。3月底前建成我市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全過程監(jiān)管。開發(fā)數(shù)字化經(jīng)辦運(yùn)行系統(tǒng)，將經(jīng)辦業(yè)務(wù)納入全流程監(jiān)管，10月份上線。將實(shí)時交易系統(tǒng)從三化系統(tǒng)中進(jìn)行解耦改造，開發(fā)新的門診結(jié)算系統(tǒng)、待遇報銷驗(yàn)證系統(tǒng)、綜合付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)，滿足DRG、單病種等復(fù)合付費(fèi)模式結(jié)算需求。研發(fā)“醫(yī)保基金金融管控平臺”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支全流程線上管理、實(shí)時監(jiān)控管理。
28.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法及協(xié)議規(guī)定、履行協(xié)議考核辦法，嚴(yán)格醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入評估標(biāo)準(zhǔn)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，建立新進(jìn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度復(fù)核制度。開展審核結(jié)算專項(xiàng)治理，全面推進(jìn)智能審核。
29.重點(diǎn)任務(wù)實(shí)行清單制、項(xiàng)目化管理。重點(diǎn)任務(wù)組成若干項(xiàng)目專班，實(shí)行清單制、項(xiàng)目化、精細(xì)化管理，定期調(diào)度重點(diǎn)項(xiàng)目落實(shí)情況，確保各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)保質(zhì)保量如期推進(jìn)。
30.提升宣傳輿情工作實(shí)效。建立政策宣傳隊(duì)伍，用好醫(yī)藥機(jī)構(gòu)宣傳渠道，進(jìn)社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)企業(yè)，廣泛開展宣傳。拓展新媒體渠道，開展微視頻拍攝。建設(shè)醫(yī)保咨詢呼叫平臺，實(shí)現(xiàn)接收、分辦、統(tǒng)計(jì)、分析為一體的市民訴求辦理模式。
31.開展醫(yī)保工作調(diào)研。圍繞群眾普遍反映的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)問題開展調(diào)研，形成高價值調(diào)研成果支持決策，切實(shí)解決老百姓反映強(qiáng)烈的煩心事、操心事、揪心事，促進(jìn)全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
32.積極開展“雙招雙引”。圍繞全市中心工作，結(jié)合醫(yī)保工作實(shí)際，動員全體干部職工廣泛搜集人才、項(xiàng)目線索和相關(guān)信息，做好主動對接、跟蹤服務(wù)和落地推進(jìn)，全力開展招引工作。
七、全面加強(qiáng)黨的建設(shè)
33.加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，教育引導(dǎo)廣大黨員干部增強(qiáng)“四個意識”、堅(jiān)定“四個自信”、做到“兩個維護(hù)”。認(rèn)真落實(shí)“黨建統(tǒng)領(lǐng)22條”，把黨的領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)到全市醫(yī)保工作各環(huán)節(jié)、各方面，為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)強(qiáng)政治保證。
34.加強(qiáng)思想建設(shè)。高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量推進(jìn)黨史學(xué)習(xí)教育。落實(shí)黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)制度和“第一議題”制度。扎實(shí)開展“三述”，推進(jìn)黨建和業(yè)務(wù)深度融合。嚴(yán)格落實(shí)意識形態(tài)工作責(zé)任制，抓好風(fēng)險防控。落實(shí)談心談話、思想?yún)R報、思想狀況研究分析制度。
35.錘煉高素質(zhì)干部隊(duì)伍。深入實(shí)施“三化一型”干部培育工程，豐富培訓(xùn)形式和培訓(xùn)內(nèi)容，抓好處長組織力執(zhí)行力培養(yǎng)和年輕干部專業(yè)能力提升，實(shí)現(xiàn)人員培訓(xùn)100%全覆蓋。暢通職務(wù)、職級晉升通道，改善干部隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，組織輪崗掛職交流，樹立正確用人導(dǎo)向，培育一支忠誠、干凈、擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)醫(yī)保干部隊(duì)伍。
36.創(chuàng)建模范機(jī)關(guān)。建好“青島醫(yī)保、為您守護(hù)”機(jī)關(guān)黨建品牌。出臺黨支部標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實(shí)施細(xì)則，對黨支部進(jìn)行評星定級。圍繞建黨100周年開展各類活動，舉辦崗位技能展示競賽。
37.加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。抓好黨規(guī)黨紀(jì)和經(jīng)常性廉政警示教育，用好監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“第一種形態(tài)”，簽訂《黨風(fēng)廉政責(zé)任書》。強(qiáng)化對權(quán)力運(yùn)行的制約和監(jiān)督，一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐。建立作風(fēng)檢查隊(duì)伍，對全系統(tǒng)作風(fēng)情況進(jìn)行明察暗訪。
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