今年以來，市醫(yī)保局堅(jiān)決貫徹落實(shí)市委決策部署，堅(jiān)持作風(fēng)能力和醫(yī)保工作“兩手抓”，為支持新冠肺炎疫情防控、促進(jìn)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)提供了堅(jiān)實(shí)保障。
一、上半年主要工作情況
（一）主動(dòng)擔(dān)當(dāng)作為，保障疫情防控和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。面對(duì)疫情大考，全力以赴確保患者救治不愁、群眾接種不愁、各方防控減負(fù)。保障疫苗接種，上半年支付新冠疫苗及接種費(fèi)用2.32億元，累計(jì)支付12.29億元，助力加速形成免疫屏障。持續(xù)降低防疫成本，核酸檢測(cè)收費(fèi)價(jià)格累計(jì)降幅超90%，上半年支付住院患者核酸檢測(cè)費(fèi)用0.39億元，累計(jì)支付1.81億元。保障救治患者，3月份萊西疫情發(fā)生后，向4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)區(qū)市緊急預(yù)付救治資金1.1億元；及時(shí)調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷政策，確保腫瘤、血透、門診慢特病等特殊病人順暢就醫(yī)報(bào)銷。實(shí)施降費(fèi)助企政策，在保證參保人待遇穩(wěn)中有升的前提下，主動(dòng)實(shí)施降費(fèi)助企政策措施，全年將為各類繳費(fèi)單位減負(fù)47.1億元；提高生育醫(yī)療保障待遇，支持三孩生育政策落地，全年將為孕產(chǎn)婦減負(fù)1.4億元。促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，長期護(hù)理保險(xiǎn)吸引照護(hù)等相關(guān)行業(yè)投資3億元。
（二）深化改革攻堅(jiān)，推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。面對(duì)降費(fèi)減收和提待增支的雙重壓力，我們用改革解難題，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付改革。全面推進(jìn)住院醫(yī)療費(fèi)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付改革國家試點(diǎn)，18家試點(diǎn)醫(yī)院平均住院天數(shù)、次均住院費(fèi)用、次均個(gè)人負(fù)擔(dān)三項(xiàng)指標(biāo)同比分別下降8.5%、4.8%和4.5%，試點(diǎn)醫(yī)院管理更加規(guī)范、精細(xì)，改革取得了“醫(yī)、保、患”三方共贏的初步成效。在西海岸新區(qū)實(shí)施按人頭總額打包付費(fèi)改革，讓醫(yī)共體把區(qū)域內(nèi)參保群眾的疾病預(yù)防、治療、健康管起來，節(jié)約的醫(yī)保基金用于獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)共體，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，中醫(yī)日間病房醫(yī)保試點(diǎn)醫(yī)院由4家擴(kuò)大到全市二級(jí)乙等及以上定點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)病種由13種擴(kuò)大到19種，87.5%的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，有力支持了中醫(yī)藥事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。持續(xù)開展長護(hù)險(xiǎn)國家試點(diǎn)，支持“兩院一體”服務(wù)模式，支出4.35億元，同比增長18%，為4.8萬名失能失智老人提供全方位醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)保障。
（三）持續(xù)惠民便民，提高參保人待遇和服務(wù)水平。面對(duì) 參保群眾報(bào)銷更多、報(bào)銷更方便的切實(shí)需求，我們向改革要紅利，向精細(xì)化管理要效益。待遇保障上，強(qiáng)化“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三層保障功能，為參保人梯次減負(fù)。支出基金121億元，惠及就醫(yī)群眾305萬人次；第一時(shí)間落地國家、省集采的13批共345種藥品、99種醫(yī)用耗材及時(shí)在青落地，平均降價(jià)53%，預(yù)計(jì)全年節(jié)約15億元；提高60多種高值耗材的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，為群眾減負(fù)4.6億元；擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷藥品數(shù)量，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品達(dá)2860種；指導(dǎo)商保公司擴(kuò)大了定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠范圍，降低了起付線門檻，增補(bǔ)了1000多種藥品和耗材，提高了白血病、癌癥、罕見病等群體的待遇，個(gè)人負(fù)擔(dān)平均下降22%。經(jīng)辦服務(wù)上，服務(wù)站點(diǎn)不斷下沉，辦理流程不斷優(yōu)化，初步實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”、“就近辦”、“集成辦”。醫(yī)保信息系統(tǒng)并軌全國醫(yī)保信息平臺(tái)，醫(yī)療費(fèi)“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，全市醫(yī)保基金每天結(jié)算6.54萬人次、6800萬元；醫(yī)保經(jīng)辦和幫代辦服務(wù)延伸到全市264個(gè)醫(yī)保工作站、150家銀行網(wǎng)點(diǎn)、211個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、管區(qū)）和3830個(gè)村（社區(qū)），方便群眾就近辦事；簡化異地就醫(yī)手續(xù)，變審批制為備案制，省內(nèi)異地長期居住和省外就醫(yī)自助備案，省內(nèi)臨時(shí)就醫(yī)免備案；在全省率先實(shí)現(xiàn)了4418家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)跨省刷卡結(jié)算全覆蓋。
（四）加強(qiáng)震懾嚴(yán)管，維護(hù)醫(yī)保基金安全。開展基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，大力宣傳醫(yī)保政策，告知底線、紅線和違法違規(guī)的后果，著力提升基金監(jiān)管宣傳震懾成效；發(fā)動(dòng)社會(huì)力量共同維護(hù)醫(yī)保基金安全，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、服務(wù)對(duì)象等38人建起社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，豐富智能監(jiān)控等監(jiān)管手段；聚焦惡意騙保行為和欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域開展綜合監(jiān)管行動(dòng)，處理違規(guī)機(jī)構(gòu)495家，公開曝光典型案例15起，扣撥追回醫(yī)保基金931.67萬元；行紀(jì)銜接、行刑銜接等“一案多查、聯(lián)合懲處”機(jī)制不斷優(yōu)化，完善與公安部門的聯(lián)合辦案、線索移送機(jī)制，形成宣傳、教育、警示、震懾、打擊的全鏈條監(jiān)管體系，向公安機(jī)關(guān)移送報(bào)案2起。
（五）提升作風(fēng)能力，以實(shí)干推動(dòng)各項(xiàng)工作落實(shí)。扎實(shí)開展“作風(fēng)能力提升年”活動(dòng)，關(guān)注解決群眾訴求。針對(duì)年初群眾反映的醫(yī)保咨詢電話打不通問題，綜合施策加以解決。加大政策宣傳力度，上線微信訂閱號(hào)及微信視頻號(hào)，拓寬政策宣傳渠道，梳理群眾普遍反映和關(guān)注的問題，依托門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等新聞媒體及時(shí)發(fā)布、回應(yīng)；實(shí)施“微短信工作法”，針對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算等熱點(diǎn)問題通過定點(diǎn)機(jī)構(gòu)微信群、參保單位釘釘群等進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)告知，一對(duì)一發(fā)送短信進(jìn)行重點(diǎn)提醒；建成醫(yī)保咨詢電話專班，坐席數(shù)量由6個(gè)增加到39個(gè)，延長接線時(shí)間，開展“我當(dāng)醫(yī)保接線員”等活動(dòng)，每天抽調(diào)工作人員輪流參加接線，提高接線能力。通過采取上述措施，咨詢電話來電量逐步下降，接通率從1月份的15%提高到3月份之后的95%。
二、存在問題
受疫情和經(jīng)濟(jì)基本面的影響，醫(yī)保工作面臨更加錯(cuò)綜復(fù)雜的形勢(shì)和挑戰(zhàn)。主要表現(xiàn)在：
（一）醫(yī)保支付方式改革有待進(jìn)一步整體聯(lián)動(dòng)。現(xiàn)行的多種醫(yī)保支付方式之間系統(tǒng)性、協(xié)同性不夠強(qiáng)，需同步研究推進(jìn)與DRG付費(fèi)相配套的門診和急性后期醫(yī)保支付方式改革，加快建立多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系。
（二）醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系不夠健全。醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、環(huán)節(jié)多，監(jiān)管任務(wù)重。因市、區(qū)兩級(jí)都沒有專門的醫(yī)保執(zhí)法機(jī)構(gòu)，人員力量嚴(yán)重不足，完成全市7000多家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全覆蓋監(jiān)管任務(wù)難度大。
三、下步工作打算
市醫(yī)保局將堅(jiān)持實(shí)字當(dāng)頭、干字為先，保障疫情防控，深化醫(yī)保改革，提升服務(wù)能力，維護(hù)基金安全，為青島市民提供更可靠更充分的醫(yī)療保障。
（一）有力保障常態(tài)化疫情防控。繼續(xù)落實(shí)好“兩個(gè)確保”等政策措施，為全民免費(fèi)接種疫苗和住院患者核酸檢測(cè)提供費(fèi)用保障，確保資金及時(shí)撥付到位。
（二）開展醫(yī)療保險(xiǎn)參保擴(kuò)面專項(xiàng)行動(dòng)。加強(qiáng)部門協(xié)同，落實(shí)各方責(zé)任，優(yōu)化參保服務(wù)，廣泛開展宣傳，針對(duì)“一老一小、一特一孕、一貧一殘”等特殊群體精準(zhǔn)摸排，將應(yīng)參保對(duì)象全部納入?yún)⒈７秶_保今年10月底前，我市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到917.35萬人。
（三）全面推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。強(qiáng)化醫(yī)保基金總額預(yù)算管理，深化按病組付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。加快推進(jìn)按DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)擴(kuò)面，實(shí)現(xiàn)所有符合條件的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRG覆蓋率達(dá)到70%。實(shí)施長期住院按床日付費(fèi)改革，對(duì)醫(yī)療康復(fù)、精神病等長期住院病例實(shí)行按床日付費(fèi)，提高醫(yī)保支付精細(xì)化水平。
（四）穩(wěn)妥啟動(dòng)職工門診共濟(jì)保障制度改革。制定我市職工門診共濟(jì)改革實(shí)施意見和配套文件，加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。做好信息系統(tǒng)配套銜接，完善服務(wù)協(xié)議和監(jiān)管審核稽核規(guī)則，加強(qiáng)門診醫(yī)療費(fèi)監(jiān)督管理。
（五）認(rèn)真落實(shí)藥品耗材集中帶量采購工作。繼續(xù)做好國家和省藥品耗材集中帶量采購落地工作，減輕患者負(fù)擔(dān)。做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整，分批完成我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策與省政策并軌。
（六）持續(xù)開展醫(yī)保基金綜合監(jiān)管行動(dòng)。健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，擴(kuò)大智能監(jiān)控應(yīng)用，規(guī)范用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制和嚴(yán)重失信黑名單制度，發(fā)動(dòng)社會(huì)各方面參與監(jiān)督；持續(xù)開展專項(xiàng)整治、飛行檢查，提高綜合監(jiān)管能力，加強(qiáng)行刑銜接、行紀(jì)銜接，重拳打擊欺詐騙保不手軟，守好群眾“救命錢”。
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