一、重點工作進展情況
上半年，市醫保局堅決貫徹市委市政府決策部署，統籌改革與管理，提升作風和能力，堅持惠民便民，推進強基增效，實現了時間過半，任務完成過半。
（一）抓“重點目標”提速增效
一是參保擴面行動有力。市政府高度重視，召開會議動員各部門、各區市，想方設法挖掘參保潛力，通過精確比對、精準發動、精細服務推動參保擴面。截至今年6月底，參保人數達到922.71萬人，比去年底凈增8.57萬人，擴面凈增人數全省領先。二是DRG改革擴面提質。從建機制、打基礎、推協同三個方面重點發力，積極探索具有青島特色的DRG付費模式，按DRG付費機構從18家擴展到307家，實現機構全覆蓋，按DRG付費的基金覆蓋率達到83.3%，提前完成國家、省下達的目標任務。三是基金監管持續高壓。落實國務院醫保基金使用常態化監管要求，先后召開全市基金監管聯席會和打擊欺詐騙保專項整治會，完善部門協同機制，強化宣傳、教育、警示、打擊、震懾全鏈條監管體系。開展專項整治行動，追回醫保基金3577萬元，處理違規違約醫藥機構465家。四是異地結算擴面迅速。開通跨省門診慢特病聯網結算的醫療機構達到740家，普通門診聯網結算醫療機構1358家，開通數量全省領先，提前完成我市承擔的省委改革任務目標。共結算我市參保人外出就醫25.7萬人次，外地參保人來青就醫42.6萬人次。
（二）抓“改革攻堅”努力創優
一是長護險提質增效。辦好長護險提質增效市辦實事，出臺1+5配套文件，做實多元籌資機制，為居民參保人每人增加財政補助30元；與國家評估標準并軌，實行長護險總額預算管理，上線視頻監管系統，加強對護理機構、委托評估機構的標準化管理。上半年支出4.49億元，惠及4.7萬名重度失能失智人員。中央改革辦、國家局、省局領導來青調研給予充分肯定，改革經驗被《山東改革專報》《青島改革》專題刊發。二是門診改革穩妥推進。落實“兩提兩擴”政策，提升職工門診保障水平。積極推動1371家藥店簽署門統協議，其中291家實現了電子處方流轉。職工門診結算571.9萬人次，同比增長42.8%。三是集采改革高效落地。落實國家、省集采政策，466種藥品和23大類醫用耗材大幅降價，預計全年節省費用18億元。落實國談藥“雙通道”結算管理機制，壓實醫院和零售藥店供藥責任，共保障76.7萬人次使用國談藥。四是醫療服務價格動態調整。調整手術、中醫、口腔等體現技術勞務價值的醫療服務項目及價格537項，增加一級及以下醫療機構醫療服務項目992項，支持醫療機構健康發展。90%的中醫醫療服務項目納入醫保支付范圍，支持中醫藥事業傳承創新。
（三）抓“多層保障”減輕負擔
一是降費減負助企紓困。延續執行降低職工醫保單位繳費費率政策，預計全年為全市參保單位減負34.6億元。二是保障體系更加健全。堅持應保盡保、保障基本，不斷完善多層次醫保體系，實現“小病有所保、大病有所托、生育有所補、年老有所護、困難有所助”，有效減輕參保患者醫療費用負擔。1-6月，全市就醫購藥結算4345.04萬人次。三是醫療救助托底保障。落地新的救助制度，及時調整困難人員醫療救助待遇標準，加強高額費用預警監測，擴大防止返貧監測幫扶對象救助范圍。共支付救助資金1.27億元，救助困難人員62.3萬人次。四是商保醫保互補銜接。積極指導“琴島e保”賠付和續保工作，賠付率達96.1%，新年度投保超160萬人。“琴島e保”被人民日報評為“多層次醫療保障綜合優秀案例”。
（四）抓“作風能力”提升服務
一是作風能力抓緊抓實。統籌開展主題教育、“深化作風能力優化營商環境”“強基增效年”等專項行動，組織集體學習9次，專題研討6次，讀書班4期，開展月例會、季擂臺、條線述講等活動10多場，亮績賽績、互比互促；實地調研定點醫療機構、鎮村（社區）、企業等基層單位124個，組建宣講團，走進社區及海爾、上合示范區等大企業、重點功能區，宣講政策190場，培訓“醫保明白人”8000多人次；組織全市醫保系統開展“走流程、找堵點”等活動，走訪定點醫療機構、醫保工作站（點）、藥店和企業222家，解決“醫保結算單看不懂”等問題227個。二是經辦服務便捷高效。落實醫保服務16項便民措施，整合官網、官微、電話等訴求渠道，打造“醫保易辦”平臺，為群眾提供“打得通、說得清、辦得快”的“直通車”服務。建成基層醫保工作站點1231個，提供醫保經辦和幫辦代辦服務，努力讓群眾在家門口享受醫保服務。三是行風建設常抓不懈。對全市醫保大廳、工作站、咨詢電話開展常態化檢查，現場評價2次，抽查電話1044個，發現問題逐一銷號解決。我市醫保系統行風評價結果居全省第一，并代表我省在全國評價中獲評優秀等次，獲評全省醫保管理服務工作成效突出單位，獲省政府督查激勵200萬元。
二、存在問題和下半年打算
對標市委市政府要求和廣大參保人期待，醫保工作還存在一些問題和不足。主要表現在：受經濟和就業形勢影響，參保擴面工作推進難度大；隨著老齡化加劇、醫藥新技術應用、居民醫療消費需求持續釋放，居民醫保基金支出快速增長；欺詐騙保和違規使用醫保基金行為時有發生，醫保執法監管力量相對不足。下一步，市醫保局將堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，高質量完成黨的二十大部署的醫保領域重點任務，讓醫保改革發展成果更多更公平地惠及全市參保人。
一是奮力完成參保擴面任務。通過完善政策、部門協同、優化服務、夯實責任、加強督考，持續推進參保擴面，進一步提高農民工、大學生、新生兒等群體的參保率。
二是加快推進支付方式改革。強化基金總額預算管理，完善區域、類別總額預算管理辦法；加快推進多元復合式支付方式改革省級試點，推進DRG付費提質增效，開展門診、急性后期支付方式改革。
三是持續推動長期護理保險提質增效。加強“1+5”配套文件跟蹤問效，擴大長期護理保險受益面，提高護理服務質量。
四是著力加強醫保基金監管。落實國務院《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，深入開展打擊欺詐騙保專項整治；加強與檢察、公安等部門協調聯動，發揮好醫保基金監管聯席會議作用，配合好國家飛檢，強化區域互查、部門協查、上下聯查；推廣應用智能監管系統，強化大數據監管；加強社會監督和信用監管，構筑全社會監督防線。
五是認真落實醫保服務16項便民措施。優化醫保關系轉移接續，簡化異地就醫備案流程，提升聯網結算率，推進高頻服務事項“掌上辦”“網上辦”，推動醫保電子憑證全流程應用。
六是統籌抓好主題教育和“深化作風能力優化營商環境”活動。持續解決一批堵點問題，完成一批高質量調研報告，把調研的“問題清單”變成醫保高質量發展的“成效清單”。持續轉作風、強能力，爭當服務企業“實干家”，助力全市營商環境優化提升。
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