今年以來(lái)，市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)決貫徹市委市政府決策部署，持續(xù)提升作風(fēng)能力，堅(jiān)持向改革要效益，向精細(xì)化管理要效益，在減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境等方面奮力作為。全市醫(yī)保基金支出249億元，保障了8628萬(wàn)人次就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算，平均每天結(jié)算超26萬(wàn)人次。職工醫(yī)保基金運(yùn)行評(píng)價(jià)名列全國(guó)386個(gè)統(tǒng)籌區(qū)第2，居民醫(yī)保列第13名，均為全省第一；行風(fēng)評(píng)價(jià)全省第一，代表山東在全國(guó)獲評(píng)“優(yōu)秀”等次；長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)獲全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)集體；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清算做法入選國(guó)家第一批醫(yī)保經(jīng)辦典型案例；醫(yī)保工作獲省委省政府督查正面激勵(lì)，獲評(píng)全省醫(yī)保管理服務(wù)工作成效突出單位。
一、堅(jiān)持不懈提待遇、增福祉，持續(xù)送上惠民“大禮包”
一是參保人群不斷擴(kuò)大。市政府召開(kāi)專題會(huì)議，動(dòng)員各部門、各區(qū)市實(shí)施醫(yī)保參保擴(kuò)面行動(dòng)；舉辦全民參保宣傳月活動(dòng)，聚焦重點(diǎn)人群，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，優(yōu)化參保服務(wù)，努力擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，為更多市民系好醫(yī)療保障“安全帶”。截至目前，全市醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到938.92萬(wàn)人，比去年底增加21.26萬(wàn)人，凈增人數(shù)全省領(lǐng)先。
二是長(zhǎng)護(hù)待遇提質(zhì)增效。辦好長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提質(zhì)增效市辦實(shí)事，出臺(tái)1+7配套文件，做實(shí)多元籌資機(jī)制，為居民參保人每人新增財(cái)政補(bǔ)助30元；與國(guó)家評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并軌，實(shí)行總額預(yù)算管理，上線視頻監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化管理，提升規(guī)范管理水平。支出7.4億元，幫助7萬(wàn)名重度失能失智人員享受長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。改革案例被《山東改革專報(bào)》刊發(fā)并向中央深改辦推薦，兄弟省市來(lái)青學(xué)習(xí)37批次。
三是職工門診待遇持續(xù)提標(biāo)。參保職工門診就醫(yī)報(bào)銷限額由每人每年1120元提高到1700元，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)實(shí)行零起付線，報(bào)銷比例由60%提高到75%；擴(kuò)大報(bào)銷藥品范圍和簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，原來(lái)門診不報(bào)銷的CT、胃腸鏡等檢查也能報(bào)銷了，門診簽約機(jī)構(gòu)從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到二三級(jí)醫(yī)院。今年以來(lái)，參保職工門診就醫(yī)1128.2萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)46.4%，醫(yī)保報(bào)銷9.6億元，同比增長(zhǎng)57.6%。
四是居民醫(yī)保補(bǔ)助連續(xù)提高。綜合考慮個(gè)人負(fù)擔(dān)和疫情等因素，連續(xù)5年未上調(diào)居民個(gè)人繳費(fèi)，而財(cái)政補(bǔ)助每人增加30元，居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例全省最高，比全省平均水平高出6個(gè)百分點(diǎn)。
五是降費(fèi)減負(fù)助力經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。延續(xù)執(zhí)行降低職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率政策，為各類參保單位減負(fù)34.6億元，全力助企紓困。
二、堅(jiān)定不移推改革、提質(zhì)效，奮力緩解群眾“看病貴”
一是DRG改革擴(kuò)面提質(zhì)。全面實(shí)施青島特色的DRG付費(fèi)模式，通過(guò)按病種打包付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，二、三級(jí)醫(yī)院住院患者次均個(gè)人費(fèi)用分別比去年下降15.3%和11.5%，改革成效得到國(guó)家醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)批示肯定。
二是集采改革高效落地。全力推進(jìn)國(guó)家、省集采藥品耗材落地實(shí)施，501種藥品和26類醫(yī)用耗材平均降價(jià)分別超50%、70%，全年節(jié)省費(fèi)用18億元。推進(jìn)集采藥品進(jìn)基層，全市150家零售藥店、1702家村衛(wèi)生室、13家民營(yíng)醫(yī)院可以買到集采藥。加強(qiáng)醫(yī)院、藥店“雙通道”供藥和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理，努力保障國(guó)家談判藥品買得到、報(bào)得了，共支出11.1億元，保障118萬(wàn)人次用上救命救急的國(guó)談藥。
三是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。實(shí)施口腔種植專項(xiàng)治理，口腔種植體價(jià)格平均下降55%。提高職工參保人四類高值耗材醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，為群眾減負(fù)2100萬(wàn)元。調(diào)整手術(shù)、中醫(yī)、口腔等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格610項(xiàng)，增加一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目992項(xiàng)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。
四是困難群體托底保障。補(bǔ)助近4000萬(wàn)元，幫助8.92萬(wàn)名低保、特困等困難人員全部參加醫(yī)保；擴(kuò)寬救助待遇范圍，困難人員醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保報(bào)銷后再分層分類給予最高17萬(wàn)元的救助，共支出2.1億元，救助7.3萬(wàn)人，救助水平全省最高，努力防止因病致貧返貧。
三、持之以恒強(qiáng)管理、打欺詐，牢牢盯緊群眾“救命錢”
一是醫(yī)保管理日趨精細(xì)。出臺(tái)2023-2025年《青島市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置規(guī)劃》和《青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)資源配置規(guī)劃》，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)保基金使用效能；出臺(tái)《青島市數(shù)字醫(yī)保建設(shè)規(guī)劃》，推動(dòng)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提高醫(yī)保治理能力，提升就醫(yī)購(gòu)藥報(bào)銷便捷度；加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善“能進(jìn)能出”的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
二是監(jiān)管體系更加健全。加強(qiáng)法治醫(yī)保建設(shè)，落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，強(qiáng)化宣傳、教育、警示、打擊、震懾全鏈條監(jiān)管體系。開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)，公開(kāi)曝光17起典型案例，強(qiáng)化宣傳預(yù)防和警示震懾；部署智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過(guò)人臉識(shí)別、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋；分管市領(lǐng)導(dǎo)召開(kāi)醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議，壓實(shí)各部門責(zé)任，持續(xù)凝聚監(jiān)管合力；聘請(qǐng)52名社會(huì)監(jiān)督員，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，加強(qiáng)社會(huì)共治、群眾監(jiān)督。
三是打擊騙保持續(xù)高壓。聯(lián)合市紀(jì)委監(jiān)委、檢察院、公安局等部門共同發(fā)力，綜合運(yùn)用智能審核、病歷抽審、日常稽核、專案稽核、專項(xiàng)核查、飛行檢查、聯(lián)合辦案等多種手段，打擊欺詐騙保，查處違法違規(guī)違約醫(yī)保基金1.25億元,處理違法違規(guī)違約機(jī)構(gòu)718家。其中，解除、暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)89家，曝光典型案例17起，行政處罰11起，向公安機(jī)關(guān)移送（報(bào)案）3起。
四、千方百計(jì)強(qiáng)作風(fēng)、優(yōu)服務(wù)，努力當(dāng)好貼心“店小二”
一是開(kāi)展主題教育“解難題”。深入開(kāi)展主題教育，統(tǒng)籌抓好“深化作風(fēng)能力優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境”“強(qiáng)基增效年”等活動(dòng)，開(kāi)展月例會(huì)、季擂臺(tái)、條線述講18場(chǎng)，亮績(jī)賽績(jī)、互比互促；開(kāi)展“走流程、找堵點(diǎn)”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)保服務(wù)進(jìn)行“大體檢”；圍繞住院結(jié)算單看不懂問(wèn)題進(jìn)行“點(diǎn)題整治”，解決就醫(yī)報(bào)銷不便利等問(wèn)題38個(gè)。全面落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任制，穩(wěn)妥處置各類風(fēng)險(xiǎn)隱患，嚴(yán)守安全發(fā)展底線，做到守土盡責(zé)。
二是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保辦事“少跑腿”。推出“醫(yī)保數(shù)字人”“視頻辦”“醫(yī)保地圖”等便民服務(wù)新舉措，在所有二、三級(jí)醫(yī)院開(kāi)通“醫(yī)保碼”，市民“動(dòng)動(dòng)手指”就可以在手機(jī)上辦理參保繳費(fèi)、查詢個(gè)賬、掛號(hào)購(gòu)藥、異地備案、門診簽約等業(yè)務(wù)。搭建政企直連平臺(tái)，把醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)連接到企業(yè)人力資源系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)直連”，企業(yè)在家就能一鍵辦理參保、增減員等業(yè)務(wù)，提高了辦事效率，節(jié)省了人力資源成本。
三是推動(dòng)異地就醫(yī)“自由行”。提高臨時(shí)異地就醫(yī)報(bào)銷比例，精簡(jiǎn)異地就醫(yī)備案流程，增加聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，共保障我市參保人外出就醫(yī)61.9萬(wàn)人次，外地參保人來(lái)青就醫(yī)105.2萬(wàn)人次，異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率達(dá)94%，既減少了患者跑腿，又減輕了患者墊付醫(yī)療費(fèi)壓力。
四是打造醫(yī)保政策“直通車”。整合官網(wǎng)、官微、電話等訴求渠道，打造“醫(yī)保易辦”平臺(tái)，為群眾提供“打得通、說(shuō)得清、辦得快”的“直通車”服務(wù)。今年以來(lái)，共接聽(tīng)群眾來(lái)電102萬(wàn)次，發(fā)送提醒短信396.3萬(wàn)條，辦理“青訴即辦”等渠道市民訴求3萬(wàn)多件，按期辦結(jié)率100%。建成基層醫(yī)保工作站點(diǎn)3126個(gè)，讓群眾在家門口享受醫(yī)保服務(wù)。組建政策宣講團(tuán)、開(kāi)通“青島醫(yī)保直播間”、培訓(xùn)“醫(yī)保政策明白人”8900多人次，走進(jìn)社區(qū)以及海爾、上合示范區(qū)等大企業(yè)、重點(diǎn)功能區(qū)，幫助參保單位和參保群眾維護(hù)好自身醫(yī)保權(quán)益。
2024年，市醫(yī)保局將深入貫徹黨的二十大精神，落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》，進(jìn)一步深化醫(yī)保改革，健全穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)的籌資運(yùn)行機(jī)制，完善公平適度的待遇保障機(jī)制，建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，深化動(dòng)態(tài)調(diào)整的價(jià)格改革機(jī)制，強(qiáng)化嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，實(shí)施融合多元的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制，夯實(shí)高效專業(yè)的隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，為減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定作出新的更大貢獻(xiàn)。
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