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2024年，市醫保局黨組堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面學習貫徹習近平法治思想，堅持向改革要效益、向精細化管理要效益，切實履行推進法治建設第一責任人職責，在法治軌道上推進醫保改革發展，以市法治建設實地督察為契機，對法治建設工作進行全面體檢，查擺不足、整改提升，統籌推進醫保法治政府建設工作，實現了醫保管理服務提質增效，群眾待遇鞏固提升，基金運行安全可持續。現將有關情況報告如下：
一、依法依規推進全市醫療保障工作
（一）多層保障抬升“幸福基線”，群眾待遇有新釋放
實施精準擴面，力爭應保盡保。對未參保人員實行“一人一檔”管理，開展“點對點”敲門動員。市政府出臺基本醫保參保長效機制，居民醫保人均財政補助標準分別提高至850元、770元。截至2024年12月參保940.59萬人，新增18.19萬人，更多群眾在疾病面前“有醫靠”。深化多層保障，梯次減輕負擔。完善基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度，基本醫保“保基本”，大病保險“保大病”，醫療救助“托底線”。今年醫保結算費用307.64億元，保障了1.17億人次就醫購藥結算。
（二）扶弱濟困兜穩“民生底線”，重點群體有新保障
優化生育保險政策，新生兒憑出生醫學證明即可參保，出生后6個月內參保的從出生起享受待遇；兒童用藥保障范圍不斷擴大。居民住院分娩醫療費支付標準人均提高2000元；將11項輔助生殖治療項目納入醫保報銷。2024年為23.4萬人次發放產前檢查補助、生育醫療費、生育津貼等費用共計15.58億元。推動長護險提質增效，在全國率先出臺長護險定點機構規劃，引導優質服務資源均衡布局。健全照護人才常態化培訓機制，舉辦首屆長護險職業技能大賽，提升照護水平。2024年支出資金7.37億元，保障6.6萬名失能失智人員享受長護險待遇，家庭照護負擔有效減輕。落細落實醫療救助制度，2024年支出4910萬元資助13.7萬名困難人員參加基本醫保，支出2.7億元對113.2萬人次實施門診和住院救濟，救助水平全省最高。
（三）深化改革夯實“發展主線”，就醫負擔有新削減
統籌推進支付方式改革，全面實現區域總額預算下的按病組分值付費改革（DRG），今年按病組分值付費住院次均費用、個人負擔同比分別下降7.2%、7.1%。促進優質醫藥服務供給，2024年1月1日起，醫保目錄內藥品總數增至3088種；517個國家談判藥品、乙類藥品納入“雙通道”管理，截至2024年12月底支出18.77億元保障189萬人次用上救急救命好藥；持續深化醫藥集中采購，824種藥品、32大類耗材平均降價分別超50%、70%，年節省費用約28.5億元；降低2277種（類）乙類藥品、診療項目、醫用耗材職工醫保個人先行自付比例，年減輕個人負擔約2.8億元。實施職工門診共濟改革，報銷限額比上年提高4倍左右；基層醫療機構報銷“零”起付線，報銷比例提高20%；擴大報銷范圍，CT、腸胃鏡檢查在住院報銷基礎上新增門診報銷；退休職工報銷比例比在職提高5個百分點，報銷限額再增加1000元；取消定點限制，實行自由就醫；2024年結算2655萬人次，支出基金28.8億元，同比分別增長102.9%、155.4%。
（四）高效辦事暢通“便民熱線”，經辦服務有新速度
創新服務方式，制定落地25項醫保“高效辦成一件事”任務清單，辦理業務超1.4億筆，產前檢查補助費發放等7個事項實現免申即享。雙向保障異地就醫431萬人次，結算費用47.38億元，同比分別增長137.05%、22.31%，聯網直接結算率達到97.18%，異地就醫更便捷。“掌辦、網辦”平臺提供130多項便民服務，實現一部手機辦醫保，已服務1800萬人次。為80萬出院患者發送住院費用告知短信；在掌辦大廳推出“醫保數字人”，186萬人次通過“醫保數字人”一鍵查詢個人信息；職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍進一步擴大，8萬名職工使用個人賬戶為12萬名親屬繳納居民醫保費5049萬元。
二、不折不扣落實法治政府建設要求
（一）黨政主要負責人履行推進法治建設第一責任人職責
主要負責人帶頭深入學習貫徹習近平法治思想，將學習貫徹習近平法治思想納入黨組理論中心組重要學習內容。自覺運用法治思維和法治方式深化改革、推動法治、化解矛盾、維護穩定，對法治建設重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環節親自協調、重要任務親自督辦。不干預司法活動、不插手具體案件處理，推動嚴格規范公正文明執法。嚴格依法依規決策，集體研究討論決定醫保重大決策，全面履行部門職能，確保依法行政。法治建設情況納入全局考核，建立激勵約束機制，全面落實法治建設與經濟社會發展同部署、同推進、同督促、同考核。深入推進述法工作，黨政主要負責人和其他領導班子成員將履行推進法治建設職責情況列入年度述職報告，并開展述法評議，突出述法重點、提升述法質量、增強述法實效。
（二）堅持學法常態化，樹牢法治意識
深入學習習近平法治思想，局黨組理論學習中心組開展習近平法治思想專題學習1次，學習相關法律法規5次。制定2024年度法治培訓計劃，利用青島干部網絡學院組織開展局習近平法治思想專題培訓班，印發兩批共169部黨員干部應知應會黨內法規和國家法律清單，組織參加網上學法考法，進一步提升黨員干部法治思維。持續推進行政執法隊伍全員輪訓，舉辦全市基金監管執法能力提升培訓班，組織觀看司法部“學習貫徹習近平法治思想強化行政執法能力建設專題培訓班”培訓視頻，全面提升執法人員執法能力和水平。
（三）堅持立法科學化，及時清理評估規范性文件
修訂局《行政規范性文件管理辦法》《公平競爭審查工作規則》，完善決策程序，維護法制統一，促進公平競爭，優化營商環境，推進依法行政。加強行政規范性文件管理，對2024年到期的5件部門行政規范性文件，按要求進行評估清理。推薦的《加強醫保政策合法性審查，保持政策連續性、穩定性和可持續性》案例入選青島市行政決策合法性審查案例匯編。梳理各級醫保政策文件，匯集國家、省、市三級九大類177個常用醫保政策文件編印成冊，形成《醫療保障政策匯編》。
（四）堅持執法規范化，加強警示震懾
完善宣傳、教育、警示、震懾、打擊全鏈條基金監管體系，開展打擊欺詐騙保“百日行動”等專項檢查，加強醫保基金綜合監管。在市紀委監委支持下，醫保、公安、衛健等部門通力協作，建立行紀銜接、行刑銜接等“一案多查、聯合懲處”機制。2024年，檢查機構5048家，處理1067家，向有關部門移送37起，追回醫保基金1.56億元。加強執法資格管理，對執法主體進行復核備案；組織開展執法證件審驗和新申領，相關人員全部參加并通過法律知識培訓考試。組織開展提升行政執法質量三年行動、行政執法突出問題專項整治，印發《醫療保障違法行為行政處罰程序規定》，規范執法行為。組織提報涉企行政檢查計劃和涉企“綜合查一次”聯合檢查計劃，未納入計劃的涉企行政檢查，原則上不得實施。加強全市醫保系統行政執法監督，聘任42名社會各界人士作為我局第三屆社會監督員,對2022年以來全市醫保領域行政處罰案卷開展案卷評查。
（五）堅持普法責任化，凝聚強大合力
印發2024年普法工作計劃和責任清單，明確普法內容、責任人和時限，將普法融入各處室、單位履職全過程，增強普法工作力度、拓展普法宣傳廣度，壓實普法工作責任。開展醫保基金監管宣傳月活動，通過以案釋法加強定點醫療機構合規指導，強化醫保基金監管法律法規宣傳。開展憲法、民法典系列普法宣傳，結合醫保業務工作進行廣泛宣傳報道，推動形成共同參與、整體推進的普法宣傳教育格局。2024年，官微發布政策信息1000余篇、小視頻170余個，舉辦155.5萬人次參與的有獎競答，粉絲數超236萬；召開4次新聞發布會、44場媒體訪談，媒體推介政策1200余篇。醫保政策宣講團走進社區、機構等宣講670場，惠及40余萬人次；服務電話接聽群眾來電130萬個，“青島醫保”直播間解答群眾問題1.3萬個。
三、存在的問題和下一步打算
2024年，我們推進法治政府建設工作雖然取得一些成績，但法治建設創新舉措及力度還有待加強、普法工作的精確性還有待提高等。2025年，我們將繼續深入學習貫徹習近平法治思想，創新推動醫保法治建設工作，全面提升醫保法治治理能力，堅決落實普法責任制，持續加強醫保普法隊伍建設，在法治軌道上推動醫保各項改革，不斷增強群眾的獲得感、幸福感，提升法治醫保社會影響力。
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