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2025年全市醫療保障工作整體思路是：堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十屆三中全會精神和中央、省委經濟工作會議精神，認真落實全國、全省醫保工作會議和市委十三屆七次全會暨市委經濟工作會議部署要求，堅持穩中求進工作總基調，圍繞呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”，扎實開展“體系建設年行動”，完善一項體系、深化兩項改革、狠抓三項管理、強化四項服務、提升五項能力，始終堅持向改革要效益、向精細化管理要效益，推動全市醫保工作實現聚力躍升。
一、完善一項體系
即多層次醫療保障制度體系。
1.統籌推進職工醫保工作。落實職工醫保省級統籌，完成調劑金核算和計提工作，嚴格執行省級統籌考核辦法，加強運行情況分析；健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制；降低職工醫保部分機構起付標準，降低大額醫療費用補助起付標準。
2.推動居民醫保可持續發展。增加居民醫保財政補助標準每人每年30元；調整參保居民大病保險大額補助起付線；將基層醫療機構普通門診政策范圍內報銷比例、高血壓糖尿病門診用藥報銷比例再提高5個百分點。
3.完善生育保險政策體系。根據國家和省統一部署，適時調整靈活就業人員生育保險政策；將參保居民產前檢查費用納入居民門診統籌；將適宜的分娩鎮痛及輔助生殖技術項目納入醫保。
4.不斷完善大病保險和醫療救助制度。穩步推進居民大病保險和職工大額醫療補助合并運行試點；加強門診慢特病全流程管理；落實困難群體參保財政補助政策，分層分類做好困難人員住院和門診救助；完善部門間信息共享機制,實現動態監測和常態化幫扶。
5.加快完善長期護理保險制度。妥善做好我市長期護理保險制度與國家、省新政策銜接并軌；打通職工和居民長護險基金池；完善經辦管理規程和服務協議范本；落實國家長期照護師職業標準；強化失能等級評估及照護服務監管。
6.指導承保公司完善定制型商業醫療保險。認真落實《關于進一步支持和規范定制型商業醫療保險發展的通知》，調整完善“琴島e保”保障方案，優化健康管理增值服務，加強各部門協同聯動與宣傳推廣。
二、深化“兩項改革”
7.加力推進多元復合式醫保支付方式改革。出臺醫保基金支出總額預算管理辦法，建立多方參與、數據公開、客觀公正的醫保支付全流程總額預決算管理新機制；落地國家DRG2.0版分組方案，健全運行監測和定期反饋機制，完善基層病組、特病單議、調節系數、月結算和年終清算等配套支付政策；完善醫保數據工作組運行機制，及時公開基金運行數據；推進門診支付方式改革，完善分層分類點數法支付方式；推進醫療康復、精神疾病長期住院和緊密型醫共體支付改革試點。
8.穩妥推進醫藥服務供給側改革。根據國家新版醫療服務項目立項指南，規范整合全市醫療服務項目價格，優化醫療服務價格結構；實施2024年版國家醫保藥品目錄，擴大藥品保障范圍；按照省統一部署，有序實施山東省診療項目、醫用耗材、中藥飲片、自制劑目錄，支持醫藥創新發展；加強國談藥“雙通道”管理，落實定點醫療機構配備使用國談藥品主體責任；落實國家、省藥品和醫用耗材集中帶量采購工作，強化集采藥品和醫用耗材全流程管理，加大集采藥品進基層力度，做好集采藥品耗材和國家談判藥品貨款醫保基金直接結算，推進集采擴面提質；加強定點醫藥機構銷售藥品、醫用耗材和醫療服務價格查詢比對及價格監測工作。
三、狠抓“三項管理”
9.狠抓基金運行安全管理。堅持開源節流，全面落實醫保參保長效機制，明確“兩個激勵”“兩個等待期”“兩個放寬”具體措施和經辦流程；深入實施全民參保計劃，做好低收入人群、大學生、新業態人員等重點人群參保；用好“一人一檔”全民參保數據庫，做好未參保人員管理；拓寬職工醫保個賬家庭共濟應用渠道，加快推 動跨省共濟；科學編制醫保基金收支預算，健全基金預警監測機制，強化基金運行風險提示；完善醫保基金預付制度；強化資金上解，多措并舉推動區市落實財政補助責任，定期調度財政補助到位情況。
10.狠抓基金全鏈條監督管理。完善醫保基金監管聯席會議制度，充分發揮各部門聯動作用；推廣應用全省信用監管系統，統籌推進履約考核和信用評價；落實國家局定點醫藥機構醫保支付資格管理制度，將監管延伸到醫務人員；細化完善違法違規使用醫保基金問題清單，推動定點醫藥機構自查自糾；常態化開展飛行檢查和打擊欺詐騙保專項整治；推進醫保基金管理方面突出問題治理；建立高效管用的DRG智能審核系統；強化智能監控系統應用，依托大數據分析精準鎖定重點對象，開展審核稽核；深入推進醫保藥品追溯碼信息采集和應用工作。
11.狠抓定點機構精細管理。進一步強化定點機構規劃管理，發布年度受理計劃，實施有進有出的動態管理；規范全市協議管理經辦標準，開展定點機構基礎信息治理；全面啟用基于國家范本的協議文本，完善定點醫療機構考核評價標準，出臺相適應的考核管理方案，探索將考核工作納入信息化管理。
四、強化“四項服務”
12.強化線下服務。進一步完善基層醫保服務網絡，持續加強醫保工作站（點）標準化建設，健全準入退出機制和運行保障措施；加強基層醫保服務信息平臺應用，持續推動醫保服務下沉；加強區（市）級醫保經辦機構與基層醫保工作站（點）業務銜接機制和指導培訓。
13.強化線上服務。抓好醫保電子錢包、電子票據省級試點；按照上級部署做好醫保與定點醫藥機構即時結算；建設AI智能客服，升級改造醫保接線系統和公共服務系統，實現醫保政策智能問答；優化“視頻辦”服務，持續拓展服務事項和場景應用，打造線上線下同標準服務窗口；推廣“刷臉支付”；落實“一條短信工作法”，充實短信提醒服務業務場景。
14.強化宣傳服務。強化醫保政策宣傳宣講，完善陣地宣傳、媒體宣傳、現場宣傳、服務電話“四位一體”宣傳矩陣；拍攝“1分鐘了解醫保”系列短視頻；組織開展“走進醫保直播間”“醫保面對面”等系列訪談、宣講主題活動。
15.強化規范服務。完善內控檢查清單和內控制度，常態開展自查評估和監督檢查；健全“高效辦成一件事”常態落實機制，扎實推進年度重點事項；規范落實基金財務、醫保征繳、待遇資格、審核結算等各項醫保經辦規程，推進醫保經辦全流程、各環節規范統一；加強異地就醫備案和結算清算管理，健全運行監測分析機制，強化就醫地審核管理責任。
五、提升“五項能力”
16.提升政治能力。強化政治機關建設，健全理論學習機制，深化黨建與業務融合，更新完善廉政風險點及防控措施，常態化開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，以高質量黨建引領高質量發展。
17.提升法治能力。深入學習貫徹習近平法治思想，加強法治培訓，提升干部職工法治意識；加大醫保普法力度，持續優化營商環境，建設法治醫保；開展“十四五”規劃重點任務進展情況評估，確保圓滿完成各項重點任務。
18.提升業務能力。錨定“走在前、挑大梁”，注重年輕干部的選育培養，加強干部監督管理，激勵干部擔當作為；加強干部業務能力培養，制定落實精準化、針對性教育培訓計劃，強化線上線下協同培育，打造“一專多能”干部隊伍。
19.提升執行能力。進一步精簡整合重點任務督辦事項，推動重點工作納入督查計劃，優化閉環管理，提升督導落實效能；創新開展無感調度，切實減輕部門負擔。
20.提升安全能力。建立青島醫保信息安全體系；聚焦基礎安全建設，著力加強保密、生產、信訪、輿情等安全的規范管理，完善風險研判預警機制，全面加強隱患排查整治，堅決守牢“一排底線”。
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