一、上半年重點工作進展情況

（一）聚力辦實事、兜底線，待遇保障更有厚度。落地多項惠民政策。居民醫(yī)保財政補助標準人均增加30元，門診統(tǒng)籌報銷比例提升到65%，其中高血壓、糖尿病人員門診用藥報銷比例提升至75%。職工大額醫(yī)療費用補助起付標準降低至12000元，參保職工在三級定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢特病和住院起付線統(tǒng)一至800元。推進職工大額醫(yī)療費用補助和居民大病保險合并實施省級試點，實現(xiàn)兩項基金統(tǒng)籌共濟使用。推進長期護理保險制度提質(zhì)。打通職工、居民長護險資金池，成為全省首批長期照護師職業(yè)技能等級認定試點城市。1-6月，支出4.06億元保障5.6萬名失能失智人員享受長護險待遇。強化醫(yī)療救助托底保障。支出5018萬元資助13.48萬困難群眾參加醫(yī)保，為50.6萬人次提供醫(yī)療救助1.2億元，困難群眾參保、就醫(yī)都有保障。優(yōu)化生育保險政策。1-6月，為11.2萬人次發(fā)放生育醫(yī)療費、生育津貼等費用7.28億元。

（二）聚力提效能、促協(xié)同，醫(yī)保改革更有精度。加力推進多元復(fù)合式支付方式改革。深化按病組（DRG）付費改革，在全省率先落地國家DRG2.0版分組方案，開展協(xié)商談判14場次，細化完善基層病組、特例單議、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、年終清算等配套政策，提前完成年度醫(yī)保基金清算、機構(gòu)考核工作。完善醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組運行機制，定期發(fā)布收支運行、業(yè)務(wù)結(jié)算等7大類、45項核心業(yè)務(wù)指標，召開10場定向發(fā)布會，穩(wěn)定醫(yī)保基金使用預(yù)期。聯(lián)合市衛(wèi)健部門在萊西市召開了緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革試點現(xiàn)場推廣會，并定期分析、通報有關(guān)運行數(shù)據(jù)。完善門診統(tǒng)籌支付政策，強化總額預(yù)算和年終清算管理。聯(lián)合煙臺市醫(yī)保局開展精神障礙類疾病省內(nèi)異地就醫(yī)按床日付費同質(zhì)化管理省級試點。穩(wěn)妥推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3159種，605個國家談判藥品、乙類藥品納入“雙通道”管理，腫瘤、兒童用藥等領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。高效落地國家、省集中帶量采購藥品890種、耗材40大類，取消1000元以下醫(yī)用耗材職工醫(yī)保自付比例，將6種創(chuàng)新醫(yī)用耗材納入職工醫(yī)保支付。落地省基本醫(yī)療保險和生育保險醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片目錄，制劑1330個、中藥飲片467個。推進藥品價格治理、公示等工作，在醫(yī)保信息系統(tǒng)對4萬多種藥品設(shè)置限價標準，對4758家醫(yī)藥機構(gòu)的9070種零售藥品進行價格公開，調(diào)整器官移植等醫(yī)療服務(wù)項目71項。

（三）聚力強監(jiān)管、出重拳，基金管理更有力度。堅持“開源節(jié)流”。完善基本醫(yī)保參保長效機制，加強績效評價和區(qū)市財政補助資金上解，推動基金平穩(wěn)運行。1-6月，全市參保人數(shù)達936.08萬人。優(yōu)化醫(yī)保定點資源配置，獲批全國試點，新增定點醫(yī)藥機構(gòu)133家，護理機構(gòu)10家。賦能企業(yè)經(jīng)濟發(fā)展。推行醫(yī)保基金即時結(jié)算，基金撥付從30日縮短至15日，1-6月，即時結(jié)算醫(yī)保基金81億元。積極開展醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，縮短回款周期到30日內(nèi)，結(jié)算金額超14億元，有效降低醫(yī)藥企業(yè)財務(wù)成本。完善醫(yī)保基金預(yù)付制度，為76家機構(gòu)撥付預(yù)付金10.54億元。深入推進專項整治。召開全市醫(yī)保基金管理突出問題專項整治部署推進會暨2025年度醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會議，會同法院、公安、衛(wèi)健等9部門成立工作專班，不斷健全宣傳、教育、警示、震懾、打擊全鏈條監(jiān)管體系，統(tǒng)籌推進綜合監(jiān)管、自查自糾、飛行檢查、線索核查，形成強有力震懾。1-6月，共暫停醫(yī)保協(xié)議263家，解除醫(yī)保協(xié)議769家，移交司法機關(guān)3家，移交衛(wèi)健、市場監(jiān)管83家，追回醫(yī)保基金7037.6萬元。

（四）聚力優(yōu)體系、增質(zhì)效，經(jīng)辦服務(wù)更有溫度。深化“高效辦成一件事”改革。落地“就醫(yī)費用報銷一件事”，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案、門診慢特病費用跨省直接結(jié)算、醫(yī)療費用報銷直接結(jié)算、職工醫(yī)保個賬家庭共濟等4項服務(wù)集成辦理。27項醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項全部實現(xiàn)市域通辦。建立超期辦理通報機制，進一步提升16項非即時辦結(jié)政務(wù)事項辦理效能。在十個區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦大廳上線“視頻辦”服務(wù)，可辦理業(yè)務(wù)從6項增至14項，榮獲全國醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域“高效辦成一件事”創(chuàng)新實踐“優(yōu)秀案例獎”。突出醫(yī)保數(shù)智賦能。完成DeepSeek本地化部署，上線智能問答、數(shù)據(jù)分析、政務(wù)服務(wù)等功能。積極推進醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)據(jù)治理省級試點，完成參保繳費、個人結(jié)算等核心業(yè)務(wù)規(guī)則庫建設(shè)。深化醫(yī)保碼全流程應(yīng)用、移動支付以及醫(yī)保電子錢包省級試點，醫(yī)保碼激活率達100%，161家二級及以上醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，167家醫(yī)療機構(gòu)開展移動支付。加快“刷臉支付”，加強實名認證、全流程監(jiān)管和終端布設(shè)，試點透析場景刷臉應(yīng)用。強化醫(yī)保政策宣傳宣講。在《幸福青島》欄目組織開展8期醫(yī)保政策專題系列訪談，拍攝發(fā)布74個1分鐘了解醫(yī)保短視頻，微信公眾號等發(fā)布政策300余篇，粉絲超249萬；接聽辦理群眾來電24.45萬個；辦理政務(wù)熱線5962件；“醫(yī)保直播間”累計觀看10.35萬人次。

（五）聚力提能力、嚴紀律，隊伍建設(shè)更有高度。扎實開展深入貫徹中央八項規(guī)定精神學習教育。突出抓好學習研討、問題查擺和警示教育，辦好3項市級重點民生實事，在全市部署開展深化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)專項行動。夯實隊伍建設(shè)根基。部署開展“強黨建、守底線、嚴整治，打造政治可靠、本領(lǐng)高強、作風過硬的醫(yī)保鐵軍”專項行動。制定精準化干部培訓計劃，舉辦4期“三新講堂”、2期青年干部“思想?yún)R”。加強醫(yī)保法治體系建設(shè)，堅持學法普法，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營商環(huán)境。筑牢廉政建設(shè)底線。組織召開年度黨風廉政建設(shè)和反腐敗工作會議，全面排查崗位廉政風險點，廣泛開展“我的廉潔家風”、參觀見學、廉政談話等活動，營造風清氣正良好政治生態(tài)。

二、下半年工作計劃

（一）完善醫(yī)保制度體系。穩(wěn)步推進大病保險、長護險職工居民醫(yī)保基金合并運行。做好長期照護師職業(yè)技能等級認定省級試點工作。積極籌備全省長期護理保險工作推進會。

（二）完善基金運行體系。全面落實醫(yī)保參保長效機制，重點做好大學生、新生兒、停保斷保等重點人群的參保擴面。深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，聚焦違規(guī)使用醫(yī)保基金、基金使用監(jiān)督不力、不正之風和腐敗問題，開展全鏈條打擊治理。

（三）完善協(xié)同改革體系。健全多方參與、數(shù)據(jù)公開、客觀公正的醫(yī)保支付全流程總額預(yù)算管理機制。積極開展基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃國家試點。常態(tài)化開展數(shù)據(jù)發(fā)布工作。持續(xù)推進藥品和耗材集中帶量采購工作。分批落實國家醫(yī)保版醫(yī)療服務(wù)項目立項指南。

（四）完善醫(yī)保服務(wù)體系。建立健全“高效辦成一件事”常態(tài)化落實機制。推廣刷臉支付應(yīng)用場景，完善“視頻辦”線上窗口服務(wù)。推動數(shù)據(jù)治理和醫(yī)保電子錢包省級試點。加強醫(yī)保政策宣傳解讀。

（五）完善能力建設(shè)體系。深化開展深入貫徹中央八項規(guī)定精神學習教育。加強干部素質(zhì)能力培訓、考核評價，注重年輕干部選育培養(yǎng)，持續(xù)激勵干部“走在前、挑大梁”。加強基層組織建設(shè)，打造團結(jié)、關(guān)愛、互助、向上的機關(guān)文化。

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