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一、上半年重點工作進展情況
（一）聚力辦實事、兜底線，待遇保障更有厚度。落地多項惠民政策。居民醫保財政補助標準人均增加30元，門診統籌報銷比例提升到65%，其中高血壓、糖尿病人員門診用藥報銷比例提升至75%。職工大額醫療費用補助起付標準降低至12000元，參保職工在三級定點醫療機構門診慢特病和住院起付線統一至800元。推進職工大額醫療費用補助和居民大病保險合并實施省級試點，實現兩項基金統籌共濟使用。推進長期護理保險制度提質。打通職工、居民長護險資金池，成為全省首批長期照護師職業技能等級認定試點城市。1-6月，支出4.06億元保障5.6萬名失能失智人員享受長護險待遇。強化醫療救助托底保障。支出5018萬元資助13.48萬困難群眾參加醫保，為50.6萬人次提供醫療救助1.2億元，困難群眾參保、就醫都有保障。優化生育保險政策。1-6月，為11.2萬人次發放生育醫療費、生育津貼等費用7.28億元。
（二）聚力提效能、促協同，醫保改革更有精度。加力推進多元復合式支付方式改革。深化按病組（DRG）付費改革，在全省率先落地國家DRG2.0版分組方案，開展協商談判14場次，細化完善基層病組、特例單議、醫療機構系數、年終清算等配套政策，提前完成年度醫保基金清算、機構考核工作。完善醫保數據工作組運行機制，定期發布收支運行、業務結算等7大類、45項核心業務指標，召開10場定向發布會，穩定醫保基金使用預期。聯合市衛健部門在萊西市召開了緊密型縣域醫共體醫保支付改革試點現場推廣會，并定期分析、通報有關運行數據。完善門診統籌支付政策，強化總額預算和年終清算管理。聯合煙臺市醫保局開展精神障礙類疾病省內異地就醫按床日付費同質化管理省級試點。穩妥推進醫藥服務供給側改革。醫保目錄內藥品總數增至3159種，605個國家談判藥品、乙類藥品納入“雙通道”管理，腫瘤、兒童用藥等領域的保障水平得到明顯提升。高效落地國家、省集中帶量采購藥品890種、耗材40大類，取消1000元以下醫用耗材職工醫保自付比例，將6種創新醫用耗材納入職工醫保支付。落地省基本醫療保險和生育保險醫療機構制劑、中藥飲片目錄，制劑1330個、中藥飲片467個。推進藥品價格治理、公示等工作，在醫保信息系統對4萬多種藥品設置限價標準，對4758家醫藥機構的9070種零售藥品進行價格公開，調整器官移植等醫療服務項目71項。
（三）聚力強監管、出重拳，基金管理更有力度。堅持“開源節流”。完善基本醫保參保長效機制，加強績效評價和區市財政補助資金上解，推動基金平穩運行。1-6月，全市參保人數達936.08萬人。優化醫保定點資源配置，獲批全國試點，新增定點醫藥機構133家，護理機構10家。賦能企業經濟發展。推行醫保基金即時結算，基金撥付從30日縮短至15日，1-6月，即時結算醫保基金81億元。積極開展醫保基金與醫藥企業直接結算，縮短回款周期到30日內，結算金額超14億元，有效降低醫藥企業財務成本。完善醫保基金預付制度，為76家機構撥付預付金10.54億元。深入推進專項整治。召開全市醫保基金管理突出問題專項整治部署推進會暨2025年度醫保基金監管工作聯席會議，會同法院、公安、衛健等9部門成立工作專班，不斷健全宣傳、教育、警示、震懾、打擊全鏈條監管體系，統籌推進綜合監管、自查自糾、飛行檢查、線索核查，形成強有力震懾。1-6月，共暫停醫保協議263家，解除醫保協議769家，移交司法機關3家，移交衛健、市場監管83家，追回醫保基金7037.6萬元。
（四）聚力優體系、增質效，經辦服務更有溫度。深化“高效辦成一件事”改革。落地“就醫費用報銷一件事”，實現異地就醫備案、門診慢特病費用跨省直接結算、醫療費用報銷直接結算、職工醫保個賬家庭共濟等4項服務集成辦理。27項醫保政務服務事項全部實現市域通辦。建立超期辦理通報機制，進一步提升16項非即時辦結政務事項辦理效能。在十個區（市）醫保經辦大廳上線“視頻辦”服務，可辦理業務從6項增至14項，榮獲全國醫保服務領域“高效辦成一件事”創新實踐“優秀案例獎”。突出醫保數智賦能。完成DeepSeek本地化部署，上線智能問答、數據分析、政務服務等功能。積極推進醫保經辦數據治理省級試點，完成參保繳費、個人結算等核心業務規則庫建設。深化醫保碼全流程應用、移動支付以及醫保電子錢包省級試點，醫保碼激活率達100%，161家二級及以上醫療機構實現醫保碼全流程應用，167家醫療機構開展移動支付。加快“刷臉支付”，加強實名認證、全流程監管和終端布設，試點透析場景刷臉應用。強化醫保政策宣傳宣講。在《幸福青島》欄目組織開展8期醫保政策專題系列訪談，拍攝發布74個1分鐘了解醫保短視頻，微信公眾號等發布政策300余篇，粉絲超249萬；接聽辦理群眾來電24.45萬個；辦理政務熱線5962件；“醫保直播間”累計觀看10.35萬人次。
（五）聚力提能力、嚴紀律，隊伍建設更有高度。扎實開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育。突出抓好學習研討、問題查擺和警示教育，辦好3項市級重點民生實事，在全市部署開展深化醫保領域便民服務專項行動。夯實隊伍建設根基。部署開展“強黨建、守底線、嚴整治，打造政治可靠、本領高強、作風過硬的醫保鐵軍”專項行動。制定精準化干部培訓計劃，舉辦4期“三新講堂”、2期青年干部“思想匯”。加強醫保法治體系建設，堅持學法普法，持續優化醫保領域營商環境。筑牢廉政建設底線。組織召開年度黨風廉政建設和反腐敗工作會議，全面排查崗位廉政風險點，廣泛開展“我的廉潔家風”、參觀見學、廉政談話等活動，營造風清氣正良好政治生態。
二、下半年工作計劃
（一）完善醫保制度體系。穩步推進大病保險、長護險職工居民醫保基金合并運行。做好長期照護師職業技能等級認定省級試點工作。積極籌備全省長期護理保險工作推進會。
（二）完善基金運行體系。全面落實醫保參保長效機制，重點做好大學生、新生兒、停保斷保等重點人群的參保擴面。深入開展醫保基金管理突出問題專項整治，聚焦違規使用醫保基金、基金使用監督不力、不正之風和腐敗問題，開展全鏈條打擊治理。
（三）完善協同改革體系。健全多方參與、數據公開、客觀公正的醫保支付全流程總額預算管理機制。積極開展基本醫保定點醫藥機構資源配置規劃國家試點。常態化開展數據發布工作。持續推進藥品和耗材集中帶量采購工作。分批落實國家醫保版醫療服務項目立項指南。
（四）完善醫保服務體系。建立健全“高效辦成一件事”常態化落實機制。推廣刷臉支付應用場景，完善“視頻辦”線上窗口服務。推動數據治理和醫保電子錢包省級試點。加強醫保政策宣傳解讀。
（五）完善能力建設體系。深化開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育。加強干部素質能力培訓、考核評價，注重年輕干部選育培養，持續激勵干部“走在前、挑大梁”。加強基層組織建設，打造團結、關愛、互助、向上的機關文化。
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