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一、政策背景

? ? ? 為進一步加強居民醫保門診統籌管理，提高醫保基金使用效能，制定該文件。

二、政策依據

《青島市社會醫療保險辦法》（青島市人民政府令第296號）。

三、出臺目的

完善門診統籌簽約及待遇管理，規范醫療機構門診就醫流程和診療行為，更好地保障參保居民門診統籌待遇。

四、主要措施

一是明確簽約管理。居民醫保門診統籌實行定點簽約管理，參保居民應選擇一家開展門診統籌業務的基層（含一級）定點醫療機構簽約。

二是加強待遇管理。正常享受基本醫療保險統籌待遇的參保居民，自簽約之日起享受門診統籌支付待遇，在非簽約定點醫療機構發生的醫療費用不享受門診統籌待遇。

三是規范醫療機構門診就醫管理。明確參保居民門診就醫流程，對定點醫療機構信息系統改造、結算信息上傳及醫療費月結算等事項提出時限性及規范性要求。

四是規范醫療機構醫保診療行為。定點醫療機構應規范門診統籌醫保診療行為，合理合規診療，嚴格把握門診統籌報銷范圍和支付標準，按規定開具藥品、檢查檢驗項目及使用耗材。

五是強化審核稽核監管。要求各級醫保部門加大日常審核稽核力度，強化智能審核監管，嚴格壓實管理責任，對定點醫療機構違反醫保協議約定的，嚴格按要求處理。

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