各區(qū)、市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心：

為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，提升結(jié)算清算效率，賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2025〕1號）、《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕3號）等文件要求，現(xiàn)將全面落實(shí)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革有關(guān)工作通知如下。

一、任務(wù)目標(biāo)

在全市全面推行基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算，結(jié)算范圍涵蓋本市全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，包括住院、門診慢特病、普通門診、生育、藥店購藥等聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用。自2025年3月起全面實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，各級醫(yī)保部門對符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用，自申報(bào)截止次日起15個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保基金撥付工作。

二、實(shí)施路徑

通過統(tǒng)一規(guī)范全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用申報(bào)、審核結(jié)算、費(fèi)用撥付各環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，進(jìn)一步壓縮結(jié)算周期，提升結(jié)算效率，確保自定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過15個(gè)工作日，全面實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

（一）費(fèi)用申報(bào)

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成上月結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單上傳、對賬、費(fèi)用申報(bào)等工作，住院醫(yī)療費(fèi)申報(bào)截止日期為每月14日，門診慢特病、普通門診、生育醫(yī)療費(fèi)等申報(bào)截止日期為每月9日。

（二）審核結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)截止次日起開始進(jìn)行月度醫(yī)療費(fèi)受理及費(fèi)用審核，于每月23日前完成全部醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，生成結(jié)算單據(jù)，提報(bào)財(cái)務(wù)部門。

（三）費(fèi)用撥付

財(cái)務(wù)部門接收業(yè)務(wù)部門提報(bào)的結(jié)算單據(jù)后及時(shí)撥付，每月27日前完成全部醫(yī)療費(fèi)用撥付工作，實(shí)現(xiàn)當(dāng)月申報(bào)、當(dāng)月結(jié)算、當(dāng)月?lián)芨丁?/span>

上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)涉及節(jié)假日的，順延至下個(gè)工作日。

三、工作要求

（一）提高思想認(rèn)識。醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算是2025年度國家、省級醫(yī)保部門部署的重點(diǎn)改革任務(wù)，對優(yōu)化醫(yī)保支付方式，提升基金結(jié)算效率，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展具有重要意義。各級醫(yī)保部門要提高政治站位，充分認(rèn)識即時(shí)結(jié)算的重要性和必要性，嚴(yán)格把握各環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，全面落實(shí)各項(xiàng)工作部署要求。

（二）加強(qiáng)組織保障。醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算工作實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級負(fù)責(zé)，各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立以局負(fù)責(zé)同志牽頭的工作專班，明確責(zé)任分工，強(qiáng)化部門協(xié)同，確保各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。各區(qū)（市）醫(yī)保部門應(yīng)于2月20日前完成專班組建及相關(guān)工作部署，專班成員包含經(jīng)辦、財(cái)務(wù)、行政、信息化等人員，并確定一名聯(lián)系人報(bào)市級醫(yī)保部門。青島市即時(shí)結(jié)算改革工作專班組建情況見附件。

（三）高效協(xié)同推進(jìn)。加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通交流，凝聚改革共識，指導(dǎo)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)做好月度費(fèi)用申報(bào)等工作，確保高效、合力推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。強(qiáng)化醫(yī)保部門內(nèi)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，相關(guān)部門各司其職，按照規(guī)范的業(yè)務(wù)流程及時(shí)間節(jié)點(diǎn)，扎實(shí)做好費(fèi)用審核結(jié)算，嚴(yán)格規(guī)范基金支出，確保醫(yī)保基金審核、結(jié)算、撥付各項(xiàng)工作及時(shí)有序。

附件：青島市即時(shí)結(jié)算改革工作專班

青島市醫(yī)療保障局

2025年2月12日

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附件：青島市即時(shí)結(jié)算改革工作專班.doc

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