我要收藏
取消收藏
各區、市醫保中心，各有關單位:
現將《青島市醫保定點零售藥店協議管理經辦規程（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
??
青島市醫療保險事業中心
2023年7月31日?
（此件主動公開）
?
?
?
?
?
政策解讀
政策問答
青島政策通
歷史沿革青島市醫保定點零售藥店協議管理經辦規程（試行）
第一章?總則?
?
?
?
?
第一條 為進一步加強和規范零售藥店醫保定點管理，提高醫療保障基金使用效率，根據《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）及我市醫保管理有關規定，結合我市醫保工作實際，制定本經辦規程。
第二條 市醫保經辦機構按照《青島市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃（2023-2025）》（青醫保發〔2023〕18號）擬定定點零售藥店受理計劃，并適時公布；各級醫保經辦機構按照受理計劃受理定點零售藥店申請。
市醫保經辦機構負責指導全市醫保協議定點管理經辦工作，具體承辦市南區、市北區、李滄區定點零售藥店的協議管理和監督檢查等工作，并與全市連鎖藥店總部簽訂管理協議。嶗山區、西海岸新區、城陽區、即墨區、膠州市、平度市、萊西市醫保經辦機構具體承辦本轄區內定點零售藥店的協議管理和監督檢查等工作。
醫保經辦機構、定點零售藥店在定點申請、專業評估、協議簽訂、協議履行、協議解除等環節，接受醫療保障行政部門的監督指導。
第三條 本規程所稱定點零售藥店，是指我市醫保統籌區內取得藥品經營許可證，申請納入市醫保定點協議管理，并符合以下情形的零售藥店：
(一)在注冊地址正式經營至少3個月;
(二)至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;
(三)至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內;
(四)按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識;
(五)具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度;
(六)具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家醫保編碼；
(七)法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。
第四條 依法開辦的零售藥店按照公平、公開、自愿的原則，根據自身服務能力，申請納入協議管理。
第五條 零售藥店可申請醫保個人賬戶刷卡業務。符合條件的定點零售藥店，可申請雙通道業務和門診統籌業務。
第二章 申請受理
第六條 申請醫保定點的零售藥店，通過山東省定點醫藥機構動態管理系統，提供申請材料原件掃描件的電子版。完整提供以下材料的，經辦機構予以受理：
（一）零售藥店醫保定點申請表（附件1）;
（二）執業藥師或藥學技術人員資格信息、注冊信息等材料及其勞動合同;
（三）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同;
（四）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本;
（五）與醫保有關的信息系統相關材料;
（六）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；
（七）法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他材料。
醫保經辦機構即時受理零售藥店提交的申請。對申請材料內容不全的，經辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。
第七條有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）未依法履行行政處罰責任的;
（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的;
（三）違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的;
（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的;
（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。
?
第三章 組織評估
第八條醫保經辦機構自受理申請材料之日起，評估時間不超過1個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。經辦機構組織評估小組或委托第三方機構，以書面、現場等形式開展評估。評估合格的，進入下一環節。評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。
（一）書面評估。內容包括對零售藥店填報的信息和上傳材料的電子文檔進行評估。
1.藥品經營許可證、營業執照是否在有效期內。發證時間（以最后取得證書時間為準）距離申請時間不少于3個月；發票及進出貨憑證等，須證實正式運營至少3個月；
2.法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證,與證照信息是否相符;
3.執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同;執業藥師和藥學技術人員信息與《藥品經營許可證》信息是否相符；
4.醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；
5.納入定點后使用醫療保險基金的預測性分析報告。
（二）現場評估。書面評估合格的，醫保經辦機構組織現場評估，并填寫《零售藥店申請醫保定點評估表》（附件2）。內容包括：
1.核查零售藥店是否正常營業；
2.核查零售藥店近3個月的銷售記錄票據等，是否正常營業3個月；
3.核查零售藥店位置及營業場所情況；
4.財務管理情況，包括是否依法設置會計賬簿，會計核算是否符合國家統一的會計制度規定；
5.核查零售藥店信息化建設情況，包括醫保編碼貫標情況；進銷存、智能監控等信息系統是否具備與醫保系統對接的條件；是否設置監控設備及其運行情況；
6.核查醫保藥品標識；
7.核查從業人員勞動合同及醫保繳納情況；退休返聘人員需提供工資流水；
8.核查從業人員醫保政策熟悉掌握情況。
現場評估情況由全體參評人員和零售藥店法定代表人（主要負責人）現場共同簽字（章）確認。
評估內容將根據國家、省有關政策規定及工作實際需要適時調整。
?
第四章 結果公示及簽約公布
第九條 按受理計劃，根據評估結果擇優確定公示名單，進行公示。區（市）醫保經辦機構將研究同意的擬公示名單經同級醫療保障行政部門備案，報市醫保經辦機構統一公示。公示期為5個工作日。
第十條 醫保經辦機構與經評估合格且公示無異議的零售藥店簽訂醫保協議。市醫保經辦機構對簽訂協議的新增定點零售藥店名單進行公布。
第十一條零售藥店須于簽訂協議前，通過“國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護”（https://code.nhsa.gov.cn，以下簡稱“編碼平臺”），注冊、登錄、填報信息，獲取國家醫保編碼。
第十二條醫保協議期限一般為1年，且不超過零售藥店《藥品經營許可證》有效期限。
第十三條 醫保經辦機構組織網絡、軟件服務商對新定點零售藥店進行網絡接入、軟件安裝、醫保個人賬戶刷卡終端配備。并對醫保專線接入、信息系統對接醫保信息系統等進行核驗，確保定點零售藥店上傳進銷存數據真實、完整、準確。
第十四條 連鎖總部按行政主管部門許可成立后，且不晚于其第一家所屬定點連鎖藥店協議簽訂前，與市醫保經辦機構簽訂管理協議。市醫保經辦機構將與連鎖總部簽訂的管理協議發各區（市）醫保經辦機構備查。
?
第五章 協議履行動態管理
第十五條 定點零售藥店在協議履行期間應持續符合《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》和本規程的定點條件。
醫保經辦機構對定點零售藥店定期抽檢，其中，當年度新增定點零售藥店應每半年全部復核一次；存量定點零售藥店按季度復核，每次復核數量不少于轄區內定點零售藥店總數的10%。
對藥學技術人員配備未達到零售藥店開辦基本標準、不能繼續開展業務的，按照協議約定限期整改，整改期間暫停個人賬戶刷卡及撥付業務。對不能按期整改的，按協議約定解除醫保協議。
第十六條 定點零售藥店信息變更，應及時向轄區醫保經辦機構提出變更申請。
（一）定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、注冊地址和藥品經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起10個工作日內，填寫《定點零售藥店醫保信息變更申請表》（附件3），申請辦理協議變更，并通過編碼平臺和山東省定點醫藥機構動態管理系統維護變更信息。變更后仍承擔原有醫保業務。
醫保經辦機構按照確認變更內容，按規定對信息系統進行相應維護。涉及定點零售藥店名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、統一社會信用代碼等信息變化的，應與定點零售藥店重新簽訂醫保協議。
因定點零售藥店經營方式、企業類型發生變更，統一社會信用代碼發生變化，但定點零售藥店地址或法定代表人（主要負責人）未發生變化的，可按上述規定申請辦理協議變更。
（二）定點零售藥店跨醫保管理區域變更地址的，應向原醫保管理區域醫保經辦機構提出解除原醫保協議申請后，由新醫保管理區域醫保經辦機構核查無誤后，與其簽訂醫保協議。
（三）定點零售藥店因違規被醫保部門調查、處理期間發生信息變化的，仍需在規定時間內向醫保經辦機構提交材料，在調查或處理結束之前，暫緩辦理信息變更。
第十七條 《營業執照》和（或）《藥品經營許可證》被注銷、吊銷、撤銷的，按規定予以解除醫保協議。解除醫保協議時間以證照注銷、吊銷、撤銷時間為準。解除醫保協議后，參保人在原定點零售藥店發生的費用，醫保基金不予撥付，已撥付的基金予以追回。
第十八條定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月，填寫《定點零售藥店醫保協議續簽申請表》（附件4），通過山東省定點醫藥機構動態管理系統向醫保經辦機構提出續簽申請，符合條件的續簽服務協議。
第十九條醫保經辦機構對定點零售藥店的稽核處理情況，以及定點零售藥店申請的暫停、恢復營業和中止、解除協議的情況，應在處理完畢后同時報市醫保經辦機構，由市醫保經辦機構進行相應業務的關停、開啟，統一公布處理名單和處理情況，并對連鎖總部按照管理協議記扣相應分值。
第二十條 市醫保經辦機構對連鎖總部記扣分情況進行公布，醫保經辦機構按照記扣分情況和連鎖總部管理協議約定，對記扣滿12分的連鎖總部暫停受理新增定點申請。
?
第六章 附則
第二十一條? 本規程未涉及的事項，按照國家、省、市醫保政策規定和醫保協議約定執行。
第二十二條? 本規程將根據國家、省、市醫保相關文件規定，進行適時調整。
第二十三條? 本規程由青島市醫療保險事業中心負責解釋。
? ? ??附件：1.零售藥店醫保定點申請表.xls? ?
????????????????2.零售藥店申請醫保定點評估表.xls
? ? ? ? ??3.定點零售藥店醫保信息變更申請表.doc
? ? ? ? ??4.定點零售藥店醫保協議續簽申請表.doc
?
魯公網安備
37020202000341號