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各區、市醫保中心，各有關單位:
現將《青島市醫保定點醫療機構協議管理經辦規程（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。
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青島市醫療保險事業中心
2023年7月31日
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（此件主動公開）
青島市醫保定點醫療機構協議管理經辦規程
（試行）
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第一章 總則
第一條 為進一步加強和規范醫療機構醫保定點管理，提高醫療保障基金使用效率，根據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)及我市醫保管理有關規定，結合我市醫保工作實際，制定本經辦規程。
第二條 市醫保經辦機構按照《青島市醫療保障定點醫藥服務資源配置規劃（2023-2025）》（青醫保發〔2023〕18號）擬定定點醫療機構受理計劃，并適時公布；各級醫保經辦機構按照受理計劃受理定點醫療機構申請。
市醫保經辦機構負責指導全市醫保協議定點管理經辦工作，并具體承辦市南區、市北區、李滄區定點醫療機構的協議管理和監督檢查等工作。嶗山區、西海岸新區、城陽區、即墨區、膠州市、平度市、萊西市醫保經辦機構具體承辦本轄區內定點醫療機構的協議管理和監督檢查等工作。
醫保經辦機構、定點醫療機構在定點申請、專業評估、協商談判、協議簽訂、協議履行、協議解除等環節，接受醫療保障行政部門的監督指導。
第三條?本規程所稱定點醫療機構，是指我市醫保統籌區內依法設立，并申請納入青島市醫保定點協議管理的各類醫療機構。
（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院;
（二）專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院;
（三）社區衛生服務中心(站)、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、衛生所(站)、村衛生室(所);
（四）血液透析中心、護理院;
（五）養老機構內設的醫療機構；
（六）其他符合國家規定可以承擔醫療保障業務的醫療機構。
互聯網醫院可依托其實體醫療機構按相關規定申請并簽訂附加協議。
第四條 依法設立的各類醫療機構按照公平、公開、自愿的原則，根據自身服務能力，在公布的受理計劃范圍內申請納入醫保定點協議管理。
第五條?符合受理計劃條件的醫療機構，根據本機構類別和醫療服務能力，在受理期內提交醫保定點申請。
二級（含）以上或按照二級（含）以上標準設置的綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院、專科疾病防治院(所、站)、婦幼保健院、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院原則上可申請承擔醫保住院類業務。
一級醫院、衛生規劃明確的社區衛生服務中心、社區衛生服務站和門診部、一體化村衛生室、企事業單位（高校、養老機構等）內設醫療機構、護理院原則上可申請承擔醫保門診類業務。
血液透析中心可申請承擔醫保門診慢特病尿毒癥血液透析業務。
各醫療機構可申請只承擔醫保個人賬戶類業務。
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第二章 申請受理
第六條 申請醫保定點的醫療機構，通過山東省定點醫藥機構動態管理系統，提供申請材料原件掃描件的電子版。完整提供以下材料的，經辦機構予以受理：
（一）醫療機構醫保定點申請表（附件1）；
（二）正式運營不少于三個月的證明類材料，包括但不限于的處方、病歷等醫療文書，醫療費用發票，藥品、耗材、試劑等進出貨憑證等；
（三）醫療機構基本情況，包括臨床科室設置，與申請醫保業務類型相適應的診斷、治療、藥品管理、檢查檢驗等基礎設施和儀器設備配置情況；《醫療機構衛生技術人員信息表》（附件2）；
（四）符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度、納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告等；
納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告。內容包括醫療機構的輻射半徑、門診量、住院量、主要治療范圍和疾病類型、平均住院天數、人均費用及對提供醫療服務后產生的經濟或社會效益的運營預測等；
（五）按照申請醫保業務類別，提供醫療機構信息系統開發合同或說明文本；
（六）按規定為其從業人員繳納社會保險的花名冊；工作人員為勞務派遣的，同時提供醫療機構與勞務派遣公司簽定的勞務派遣合同原件，從業人員為退休返聘人員的，提供工資流水；
（七）法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他材料。
醫保經辦機構在受理期內即時受理醫療機構提交的申請。對材料不齊全的，應自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補齊。
第七條?醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的;
（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的;
（三）未依法履行行政處罰責任的;
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的;
（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的;
（八）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的;
（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。
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第三章 組織評估
第八條?醫保經辦機構自受理申請材料之日起，評估時間不得超過1個月。醫療機構補充材料時間不計入評估期限。
醫保經辦機構組織評估小組或委托第三方機構，以書面和現場形式開展評估。評估合格的，按照評估分值，擇優納入擬簽訂協議名單。
（一）書面評估。內容包括對醫療機構填報的信息和上傳材料的電子文檔進行評估。
1.證照、證書是否在有效期內,且按規定完成年度校驗。發證時間（以最后取得證書時間為準）距離申請定點時間不少于3個月；處方、病歷等醫療文書，發票及進出貨憑證等，須證實正式運營至少3個月；
2.醫療機構填寫的信息應與上傳材料內容相符，填寫的名稱、地址等應按《醫療機構執業許可證》或《中醫診所備案證》內容規范完整填寫；
3.醫療機構提交的醫護人員應滿足與本醫療機構類型對應的醫療機構基本標準，且不低于以下要求：
申請承擔醫保住院類業務的，主要執業地點注冊在該機構的醫師滿足病房24小時醫師值班和三級醫師查房要求。其中，申請康復和精神類業務的，原則上應為相應專科醫院，其它類別醫療機構申請此類業務的，參照專科醫院的基本標準進行評估。
申請承擔醫保門診類業務的，除一體化管理的村衛生室外，應配備至少兩名取得醫師執業證書，執業范圍為全科、內科、中醫科（中醫專長）、兒科，且主要執業地點注冊在該機構的醫師，至少有一名為中級及以上職稱；提供中醫或兒科門診業務的，至少一名執業范圍為中醫或兒科醫師；應配備至少兩名注冊在該機構的執業護士（診療科目僅為中醫的，按照相應類別醫療機構基本標準提供符合要求的執業護士）。
（二）現場評估。書面評估合格的，醫保經辦機構組織現場評估并填寫《醫療機構申請醫保定點評估表》（附件3）。
內容包括：
1.醫療機構申請材料與實際是否相符；
2.醫療機構周邊現有定點機構情況；
3.醫療機構實際科室設置情況及是否正常運營；
4.是否設置醫保管理部門或專職人員；
5.與服務功能相適應的診斷、治療、藥品管理、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
6.信息化建設情況，包括藥品、耗材醫保編碼貫標情況；進銷存、智能監控等信息系統是否具備與醫保系統對接的條件；是否設置監控設備及其運行情況、是否具備藥品電子追溯條件等；
7.財務管理情況；
8.醫療機構門診處方、病歷等醫療文書，醫療費用發票等；
9.醫師注冊地信息和執業情況，醫師護士排班情況及工資發放情況；
10.是否具備開展直接聯網結算的條件。
現場評估情況由全體參評人員和醫療機構法定代表人（主要負責人）現場共同簽字（章）確認。
評估內容根據國家、省有關政策規定及工作實際需要適時調整。
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第四章 協商談判
第九條?申請承擔住院業務的醫療機構評估合格后，按受理計劃擇優納入協商談判范圍。
（一）談判形式：可采取單獨談判或集中談判的模式，對醫療服務協議管理進行協商談判。
（二）談判主體：一方為醫療機構所在轄區的醫保經辦機構。另一方為具有獨立法人資格的醫療機構。
醫保經辦機構根據醫療機構情況成立協商談判小組，醫療機構參加協商談判人員應為具有協商談判事項的決定權的單位法定代表人、主要負責人、醫保負責人等。
（三）談判內容：醫保經辦機構可根據醫療機構服務能力和申請承擔的醫保業務類型，結合醫保基金使用情況和購買醫療服務需要、醫保管理要求，就以下內容與醫療機構進行談判。
1.購買醫保服務內容、相關結算指標及結算方式等；
2.與醫保系統端口匹配、對接要求及信息管理規定；
3.醫保支付標準、結算管理和醫療服務監管；
4.異地就醫管理要求；
5.財務管理要求；
6.其他協議管理要求。
（四）談判流程
1.制定協商談判方案。合理確定協商談判事項，明確協商談判內容、主體、時間及通過協商談判擬達成的預期目標。
2.協商談判通知。原則上協商談判應提前通知定點醫療機構，告知談判時間、地點和參加人員要求。
3.組織協商談判。醫保經辦機構根據協商談判方案，組織談判，做好記錄。談判記錄由醫保經辦機構和醫療機構雙方談判代表簽字確認。
第十條?醫保經辦機構做好協商談判記錄和相關資料的留存歸檔。
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第五章 結果公示
第十一條?協商談判達成一致的納入擬簽訂協議名單，按規定進行公示。區（市）醫保經辦機構擬公示名單經同級醫療保障行政部門備案后，報市醫保經辦機構統一公示。公示期為5個工作日。
承擔醫保業務的鄉鎮（街道）衛生院（社區衛生服務中心）新增一體化管理的村衛生室，經區（市）醫保經辦機構核查并報同級行政部門備案，由市醫保經辦機構統一公示。
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第六章 簽約公布
第十二條 經公示無異議的，醫保經辦機構與醫療機構簽訂《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》及相關附加協議。
協議類型分為A、B、C三類。其中，承擔包含有醫保住院類業務的醫療機構簽訂A類協議；承擔醫保門診類、醫保個人賬戶類業務的醫療機構簽定B類協議；僅承擔醫保個人賬戶類業務的醫療機構簽訂C類協議。各類醫療機構均須同時簽訂《醫保醫師管理附加協議》。
納入鄉鎮衛生院一體化管理的村衛生室，納入隸屬的醫療機構協議管理，不單獨簽署協議。
醫保協議期限一般為1年，且不超過行業主管部門核發的證照有效時間。協議期滿后，依據醫療機構醫保管理情況和考核結果，確定醫保協議續簽事宜。
第十三條?簽訂協議前，醫療機構須通過“國家醫保信息業務編碼標準數據庫動態維護”（https://code.nhsa.gov.cn，以下簡稱“編碼平臺”），注冊、登錄、填報信息，獲取國家醫保編碼。
第十四條?醫療機構原則上應于醫保協議簽訂后1個月內，按要求完成醫保網絡接入和信息系統對接。醫保經辦機構對醫療機構的醫保網絡接入和信息系統對接進行核驗，并開展直接聯網結算測試。
第十五條?醫保經辦機構按照協議內容，維護開通醫療機構醫保服務，并通過青島市醫療保障局網站公布新增定點醫療機構名單。
第七章 協議履行動態管理
第十六條 定點醫療機構在協議履行期間應持續符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和本規程的定點條件。
醫保經辦機構建立定點醫療機構定期抽檢機制，對定點醫療機構履行醫保協議期間持續符合定點條件情況和證照變化情況進行動態監控。
第十七條 定點醫療機構信息變更應及時向轄區醫保經辦機構提出變更申請。
（一）定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內向轄區地區醫保經辦機構提出申請，通過編碼平臺和山東省定點醫藥機構動態管理系統維護變更信息，并填寫《定點醫療機構醫保信息變更申請表》（附件4）。
醫保經辦機構按照確認變更內容，按規定對信息系統進行相應維護。涉及定點醫療機構名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、統一社會信用代碼等信息變化的，應與定點醫療機構重新簽訂醫保協議。
因發生所有制形式變更、經營性質變更、機構類別變更（變更后的醫療機構類別符合國家醫保局定點要求及我市定點醫藥服務資源配置規劃）等重大信息變更，統一社會信用代碼發生變化，但定點醫療機構地址及法定代表人（主要負責人）未發生變化的，可按上述規定申請辦理協議變更。
（二）定點醫療機構跨醫保管理區域變更地址的，應向原醫保管理區域醫保經辦機構提出解除原醫保協議申請后，由新醫保管理區域醫保經辦機構核查無誤，與其簽訂醫保協議。
（三）定點醫療機構診療科目、機構類別或衛生技術人員變化，不再適合承擔原醫保業務的，需重新進行評估及（或）協商談判，并以附加協議形式確認。
（四）定點醫療機構因違規被醫保部門調查、處理期間發生信息變化的，仍需在規定時間內向醫保經辦機構提交材料，在調查或處理結束之前，暫緩辦理信息變更。
第十八條?簽訂A類協議的定點醫療機構，協議期滿1年且履約考核不低于80分的，方可申請增加其他醫保住院類管理業務（含參照住院管理的日間診療類業務等）。簽訂B類和C類協議的定點醫療機構申請增加住院業務的，經辦機構參照新增機構重新受理。
對于全市同類別醫療服務床位使用率不足，或本醫保管理區域、相同醫療服務醫保購買已經達到規劃指標的，醫保經辦機構不再增加購買相關醫療服務。
第十九條?簽訂A類協議的定點醫療機構連續6個月未發生醫保住院業務的，解除醫保協議并可簽訂B類協議；簽訂B類協議的定點醫療機構連續12個月未發生醫保統籌金結算業務的，解除醫保協議并可簽訂C類協議;簽訂C類協議的定點醫療機構連續12個月未發生個人賬戶資金結算業務的，按照協議約定，解除醫保協議。
第二十條 定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月，填寫《定點醫療機構醫保協議續簽申請表》（附件5），通過山東省定點醫藥機構動態管理系統向醫保經辦機構提出續簽申請，或由醫保經辦機構統一組織協議續簽。醫保經辦機構根據定點醫療機構醫保協議履行情況，決定是否續簽。
第二十一條?區（市）醫保經辦機構對轄區內定點醫療機構的稽核處理決定應及時報市醫保中心備案。
第二十二條?區（市）醫保經辦機構對轄區內定點醫療機構中止、恢復協議，解除協議等情況，報市醫保經辦機構統一公布。
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第八章 附則
第二十三條 本規程未涉及的事項，按照國家、省、市醫保政策規定和醫保協議約定執行。
第二十四條?本規程根據國家、省、市醫保相關文件規定，進行適時調整。
第二十五條 本規程由青島市醫療保險事業中心負責解釋。
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附件：1.醫療機構醫保定點申請表
? ? ? ? ? 2.醫療機構衛生技術人員信息表
? ? ? ? ? 3.醫療機構申請醫保定點評估表
? ? ? ? ? 4.定點醫療機構醫保信息變更申請表
??????????5.定點醫療機構醫保協議續簽申請表
歷史沿革
魯公網安備
37020202000341號