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各區(qū)、市醫(yī)療保障局：
? ? ? ? ?為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)〈長期護理保險經辦規(guī)程（試行）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕22號），促進我市長期護理保險經辦管理服務規(guī)范統(tǒng)一、提質增效，切實保障參保人合法權益，現根據國家、山東省及我市有關規(guī)定，制定《青島市長期護理保險經辦規(guī)程（試行）》，請認真組織貫徹落實。
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青島市長期護理保險經辦規(guī)程（試行）
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第一章 ?總 ?則
? ? ? ? 第一條 為規(guī)范長期護理保險經辦工作，提高經辦服務管理效能，根據《關于落實〈國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)長期護理保險經辦規(guī)程（試行）的通知〉的通知》（魯醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕18號）、《青島市人民政府關于印發(fā)青島市長期護理保險辦法的通知》（青政發(fā)〔2021〕6號）、《關于實施〈青島市長期護理保險辦法〉有關問題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2021〕12號）、《關于推動長期護理保險提質增效實現高質量發(fā)展的意見》（青醫(yī)保字〔2023〕1號）等文件規(guī)定，結合我市實際，制定本規(guī)程。
? ? ? ? 第二條?堅持依法規(guī)范，確保長期護理保險經辦有序開展；堅持政府主導，構建以政府經辦為基礎、社會力量為補充的經辦體系；堅持以人為本，提供便民高效的經辦服務；堅持統(tǒng)籌推進，各方聯動，提升管理效能。
? ? ? ? 第三條?市醫(yī)療保障經辦機構負責全市長期護理保險經辦工作的統(tǒng)籌管理，組織制定經辦規(guī)程及落實，指導各區(qū)（市）做好長期護理保險經辦服務管理相關工作。在確保基金安全的前提下，可通過政府購買等方式，探索引入第三方社會力量參與長期護理保險經辦及失能失智等級評估等工作。
? ? ? ? 各級醫(yī)療保障經辦機構具體開展長期護理保險經辦服務管理工作，主要包括：定點長護服務機構協(xié)議管理與考核、服務監(jiān)管、待遇核查、費用審核結算，協(xié)助做好信息系統(tǒng)建設，做好委托承辦機構及評估機構日常管理等。
? ? ? ? 第四條?各級醫(yī)療保障經辦機構應規(guī)范服務管理行為，加強內部管理，健全內控制度，明確崗位職責，建立風險防控機制。
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第二章??失能失智等級評估
? ? ? ? 第五條?申請長期護理保險待遇的,參保人或其監(jiān)護人、委托代理人可提供失能失智相關的病歷材料，直接向定點長護服務機構提出申請,也可通過“青島醫(yī)療保障”微信公眾號或“青島醫(yī)保”小程序等途徑提出申請。
? ? ? ? 對首次申請失智評估的,參保人或其監(jiān)護人、委托代理人應提交由二級甲等及以上綜合醫(yī)院或二、三級精神專科醫(yī)院神經內科、心理科、精神科專業(yè)醫(yī)生出具的相關疾病診斷資料（其中,市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)應為三級綜合醫(yī)院或三級精神專科醫(yī)院）。相關疾病診斷資料包括住院病歷或近期連續(xù)就診超過三個月的門診病歷,以及醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》、頭顱MRI報告。
? ? ? ? 有下列情形的，不予受理失能失智等級評估申請：
? ? ? ? 1.未參加長期護理保險的；
? ? ? ? 2.不符合待遇享受條件的；
? ? ? ? 3.發(fā)生護理服務費用不屬于長期護理保險基金支付范圍的；
? ? ? ? 4.申報材料不全或提供虛假材料的；
? ? ? ? 5.其他長期護理保險不予受理評估申請的情形。
? ? ? ? 第六條?定點長護服務機構收到評估申請后,應按《青島市長期護理保險失能等級自評(初篩)表》進行初步篩查。對符合條件的,告知評估流程，并組織參保人或其監(jiān)護人、委托代理人簽署《青島市長期護理保險失能失智等級評估申請表》，向醫(yī)療保障經辦機構提交評估申請；初篩不符合申辦標準的，定點長護服務機構應向參保人或其監(jiān)護人、委托代理人解釋說明。無病歷資料的，安排醫(yī)保醫(yī)師參與篩查并出具《醫(yī)保醫(yī)師意見書》。
? ? ? ? 第七條?醫(yī)療保障經辦機構收到評估申請后，應及時對參保人相關信息及材料進行審核，在收到申請之日起3個工作日內反饋受理審核結果，審核通過后，組織評估機構對參保人開展失能失智等級評估。申請信息不準確、申請材料不齊全的一次性告知需補齊材料或更正的全部內容。
? ? ? ? 第八條?評估機構按照以下流程開展失能失智等級評估工作：
? ? ? ? （一）現場評估
? ? ? ? 評估機構應根據評估申請情況制定評估計劃，安排2名評估人員開展現場評估。評估人員應嚴格執(zhí)行評估標準和操作規(guī)范要求，獨立、客觀、公正地開展評估工作，如實記錄評估情況，并填寫相關表格，對評估過程進行視頻錄像。評估人員與評估對象有親屬或利害關系的，應當回避。
? ? ? ? 現場評估時，須有至少1名參保人的監(jiān)護人或委托代理人在場；評估結束后,應由參保人、監(jiān)護人或委托代理人簽字確認。參保人及其監(jiān)護人、委托代理人應當積極配合開展現場評估工作。評估機構可視情況在鄰里、社區(qū)等一定范圍內走訪調查評估對象的基本生活自理情況，做好調查筆錄和視頻錄像，并參考醫(yī)院住院病歷或診斷書等相關資料，作為提出評估結論的佐證資料。
? ? ? ? 有下列情形之一的，評估終止：
? ? ? ? 1.拒不接受失能失智等級評估信息采集的；
? ? ? ? 2.無正當理由不配合失能失智等級評估的；
? ? ? ? 3.其他原因導致失能失智等級評估終止的。
? ? ? ? （二）提出結論
? ? ? ? 由至少2名評估專家和1名評估人員對現場評估案例逐一進行審核討論，提出評估結論及確定有效期。
? ? ? ? （三）公示與送達
? ? ? ? 評估結論達到待遇享受條件對應失能失智等級的，由參保人或其監(jiān)護人、委托代理人提交申請的定點長護服務機構在一定范圍內公示評估結論，接受社會監(jiān)督，公示期為5個工作日。第三人對公示評估結論有異議的，可在公示期內向醫(yī)療保障經辦機構實名反映情況。反映情況基本屬實的，醫(yī)療保障經辦機構組織復評。
? ? ? ? 對符合待遇享受條件經公示無異議的，或不符合待遇享受條件的，醫(yī)療保障經辦機構在2個工作日內出具評估結論書,通過有關信息系統(tǒng)、微信公眾號或小程序等方式向參保人或其監(jiān)護人、委托代理人送達評估結論書。原則上評估結論書應在申請受理之日起30個工作日內送達。
? ? ? ? （四）護理服務建議
? ? ? ? 評估專家依據現場采集信息，提出護理服務建議。
? ? ? ? （五）爭議處理
? ? ? ? 參保人或其監(jiān)護人、委托代理人對失能失智等級評估結論有異議的，可自收到評估結論之日起5個工作日內，向醫(yī)療保障經辦機構提出復評申請。復評流程按照首次評估流程執(zhí)行，復評結論書應在醫(yī)療保障經辦機構收到復評申請后之日起30個工作日內送達。
? ? ? ? 復評原則上有不少于2名評估專家，參加初次評估的評估人員應回避，長期護理保險委托承辦機構派員全程參與。復評結論為最終評估結論。探索建立疑難案例專家復評機制，疑難案例復評至少1名醫(yī)學專家參加。
? ? ? ? （六）后續(xù)評估
? ? ? ? 有下列情形之一的，可進行后續(xù)評估，后續(xù)評估流程按照首次評估執(zhí)行。
? ? ? ? 1.參保人評估有效期屆滿需繼續(xù)享受待遇的,參保人或其監(jiān)護人、委托代理人應在有效期滿前30個工作日提出后續(xù)評估申請。
? ? ? ? 2.參保人在評估有效期內因病情及失能失智狀態(tài)發(fā)生明顯變化,與當前評估結論不一致的，參保人或其監(jiān)護人、委托代理人可按規(guī)定提出后續(xù)評估申請。申請時應提供失能失智狀態(tài)發(fā)生明顯變化的病歷等相關證明材料。距上次評估結論作出之日起不足6個月,且參保人病情及失能失智狀態(tài)無明顯變化的,醫(yī)療保障經辦機構不再安排后續(xù)評估。
? ? ? ? 3.醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經辦機構通過抽查監(jiān)督等方式，發(fā)現參保人失能失智狀態(tài)與現評估結論不一致的，可按規(guī)定組織后續(xù)評估。
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第三章??長護服務機構協(xié)議管理
? ? ? ? 第九條?市醫(yī)療保障行政部門根據長期護理保險基金收支、管理服務需要、照護資源現狀等，制定定點長護服務機構配置規(guī)劃。市醫(yī)療保障經辦機構按照規(guī)劃擬定并發(fā)布定點長護服務機構年度受理計劃。
? ? ? ? 第十條?長護服務機構實行定點管理。市醫(yī)療保障經辦機構負責指導全市長期護理保險定點協(xié)議管理工作，并具體承辦市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)轄區(qū)內定點長護服務機構準入、協(xié)議簽訂及管理工作。嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)、即墨區(qū)、膠州市、平度市、萊西市醫(yī)療保障經辦機構具體承辦本轄區(qū)內定點長護服務機構準入、協(xié)議簽訂及管理工作。
? ? ? ? 第十一條?符合下列申請條件的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，可自愿向所在轄區(qū)醫(yī)療保障經辦機構申請成為定點長護服務機構：
? ? ? ? （一）具備法人資格；
? ? ? ? （二）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》且尚在有效期內，或已取得診所備案憑證并且依法登記的醫(yī)療機構，正式運營至少3個月；
? ? ? ? （三）應當配備與護理服務能力、服務范圍相適應的專業(yè)護理服務團隊，配備符合要求的專職醫(yī)師不少于1人、護士不少于2人，長期照護師和養(yǎng)老護理員等護理人員不少于4人；
? ? ? ? （四）配備專（兼）職長期護理保險管理人員，熟悉長期護理保險政策規(guī)定及要求；
? ? ? ? （五）具有符合長期護理保險協(xié)議管理要求的服務管理、財務管理、統(tǒng)計信息管理、內控管理、人員管理、醫(yī)療質量安全管理、檔案管理等制度；
? ? ? ? （六）具備使用醫(yī)保部門醫(yī)療保險及長期護理保險信息平臺、與相關平臺按接口標準進行對接等條件；
? ? ? ? 申請承擔機構護理業(yè)務的，應同時具備以下條件：
? ? ? ? （一）取得《養(yǎng)老機構設立許可證》且尚在有效期內，或者已在主管部門備案并且依法登記的養(yǎng)老機構，能夠為老年人提供全日集中住宿和照料護理服務，床位數在20張以上；正式運營至少3個月；
? ? ? ? （二）醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構應為同一地址、同一法人；
? ? ? ? （三）應當配備符合要求的專職醫(yī)師和護士各不少于2人；
? ? ? ? （四）長期護理服務能力在100（含）人以上的，應當成立長期護理保險管理內設工作機構并至少配備1名專職管理人員；
? ? ? ? （五）開展專業(yè)失智照護服務的，應設置相對獨立的失智專區(qū)。
? ? ? ? 第十二條?有下列情形之一的，不予受理定點長護服務機構申請：
? ? ? ? （一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、種植牙等非基本醫(yī)療服務，以及婦兒、皮膚、口腔、耳鼻喉、心理、精神病等專科為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
? ? ? ? （二）屬于二、三級醫(yī)院等非基層醫(yī)療機構的；
? ? ? ? （三）基本醫(yī)保定點服務協(xié)議處于中止期間，或正在被稽核處理中；
? ? ? ? （四）受到行政處罰且未依法履行行政處罰決定的；因違反長護協(xié)議或醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿3年，或已滿3年但未完全履行違約責任的；
? ? ? ? （五）以弄虛作假等不正當手段申請定點管理，自發(fā)現之日起未滿3年的；
? ? ? ? （六）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入嚴重違法失信名單的；
? ? ? ? （七）法定代表人、主要負責人或實際控制人因嚴重違法違規(guī)造成長期護理保險基金重大損失或嚴重不良社會影響，被禁止從事定點長護服務機構管理活動不滿5年；
? ? ? ? （八）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他不予受理的情形。
? ? ? ? 第十三條?符合條件且自愿申請定點長護服務機構的，應向所在轄區(qū)醫(yī)療保障經辦機構提交以下申請材料：
? ? ? ? （一）長期護理保險定點長護服務機構申請表；
? ? ? ? （二）醫(yī)療機構提供《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件或者診所備案憑證復印件；養(yǎng)老機構提供《養(yǎng)老機構設立許可證》副本復印件或者設置養(yǎng)老機構備案回執(zhí)復印件；
? ? ? ? （三）事業(yè)單位提供《事業(yè)單位法人證書》副本復印件；民辦非營利性機構提供《民辦非企業(yè)單位登記證書》副本復印件；營利性機構提供《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件；
? ? ? ? （四）提供法定代表人身份證件復印件；
? ? ? ? （五）提供工作人員花名冊（注明社會保險繳納情況）以及醫(yī)護人員、護理服務人員的執(zhí)業(yè)證書、資格證書、職稱證書、職業(yè)技能等級證書等相關材料復印件；
? ? ? ? （六）提供符合長期護理保險協(xié)議管理要求的服務管理、財務管理、統(tǒng)計信息管理、內控管理、人員管理、醫(yī)療質量安全管理、檔案管理等制度；
? ? ? ? （七）提供納入定點后使用長期護理保險基金的預測性分析報告；
? ? ? ? （八）提供具有長期護理保險信息系統(tǒng)開發(fā)能力的相關證明材料，已確定系統(tǒng)開發(fā)商的，提供與系統(tǒng)開發(fā)商簽訂的合作協(xié)議；
? ? ? ? （九）符合法律法規(guī)和市級及以上醫(yī)療保障部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。
? ? ? ? 第十四條?定點長護服務機構確定流程如下：
? ? ? ? （一）受理申請
? ? ? ? 擬申請承擔長期護理保險業(yè)務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，根據年度受理計劃及定點管理有關規(guī)定先行開展自評，符合要求的提出定點申請。醫(yī)療保障經辦機構應及時受理并組織對申請材料進行形式審查，對申請材料內容不全的，應當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應當告知并說明理由。
? ? ? ? （二）綜合審核
? ? ? ? 形式審查通過的，由醫(yī)療保障經辦機構成立評估小組，依照青島市長期護理保險定點管理有關規(guī)定，通過書面查驗、現場核查等方式，組織開展綜合審核，遴選當年度新增定點長護服務機構。評估小組成員由長護管理、養(yǎng)老服務、醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等相關領域的專業(yè)人員構成，評估小組成員人數不少于5人且為單數。自受理申請材料之日起，審核時間不超過3個月，長護服務機構補充材料的時間不計入審核期限。
? ? ? ? 醫(yī)療保障經辦機構綜合考慮定點護理服務資源配置規(guī)劃及審核情況，經集體研究決策后，確定審核結果。審核合格的，納入擬簽訂協(xié)議的長護服務機構名單；審核不合格的，醫(yī)療保障經辦機構應當告知其理由，并提出整改建議。自結果告知送達之日起，申請機構3個月內完成整改的可以申請再次組織審核，審核仍不合格的，1年內不得再次申請。
? ? ? ? （三）對外公示
? ? ? ? 區(qū)（市）醫(yī)療保障經辦機構應將經上述程序遴選的機構名單報送市醫(yī)療保障經辦機構，市醫(yī)療保障經辦機構將其納入擬簽訂協(xié)議的長護服務機構名單，并統(tǒng)一向社會公示，公示時間不少于5個工作日。
? ? ? ? （四）協(xié)商談判
? ? ? ? 醫(yī)療保障經辦機構與通過公示的長護服務機構協(xié)商談判，達成一致的，與長護服務機構簽訂長護協(xié)議。協(xié)議期一般為1年，且不超過醫(yī)療機構證照有效期。長護服務機構因自身原因在協(xié)商談判后的3個工作日內未簽訂長護協(xié)議的，視作自動放棄。
? ? ? ? 醫(yī)療保障經辦機構應將簽訂長護協(xié)議名單報同級醫(yī)療保障行政部門備案，區(qū)（市）醫(yī)療保障經辦機構應同步報送市醫(yī)療保障經辦機構備案。
? ? ? ? （五）信息公布
? ? ? ? ?醫(yī)療保障經辦機構應當向社會公布簽訂長護協(xié)議的定點長護服務機構信息，包括名稱、地址、服務類型等信息，供參保人或其監(jiān)護人、委托代理人選擇。
? ? ? ? 第十五條?對協(xié)議期滿擬繼續(xù)承擔長期護理保險業(yè)務的，定點長護服務機構應按照協(xié)議約定做好協(xié)議續(xù)簽相關工作。醫(yī)療保障經辦機構對擬續(xù)簽協(xié)議的機構資質進行復核，符合協(xié)議管理要求的可續(xù)簽長護協(xié)議，續(xù)簽協(xié)議期限原則上為1年。
? ? ? ? 第十六條?定點長護服務機構存在下列情形之一的，需在年度受理計劃內按第十四條規(guī)定重新提交定點申請并接受評估：
? ? ? ? （一）申請增加長期護理保險業(yè)務類型的；
? ? ? ? （二）法定代表人除因上級機關任免、喪失民事行為能力原因外發(fā)生變更的；????
? ? ? ? （三）醫(yī)療機構因各種原因被注銷吊銷營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構執(zhí)行許可證（診所備案憑證等）或養(yǎng)老機構設立許可證（養(yǎng)老機構備案憑證等）的；????
? ? ? ? （四）法律法規(guī)、市級及以上醫(yī)療保障部門有關規(guī)定或協(xié)議約定的應當重新提交定點申請的其他情形。
? ? ? ? 第十七條?定點長護服務機構應嚴格按照長期護理保險政策規(guī)定及協(xié)議約定開展相關工作，并建立與長期護理保險要求相適應的內部管理制度，并配備專（兼）職管理人員。定點長護服務機構應當建立護理服務人員動態(tài)管理機制和工作質量考核評價體系，實行實名制管理，強化護理服務人員技能培訓，規(guī)范護理服務行為，提高服務質量。
? ? ? ? 定點長護服務機構應按規(guī)定懸掛統(tǒng)一的定點標識。解除或終止長護協(xié)議的，長護服務機構應當及時撤除定點標識。
? ? ? ? 第十八條?定點長護服務機構應當配合醫(yī)療保障經辦機構開展長期護理保險服務項目、服務價格等監(jiān)測工作及費用審核、服務質量檢查、績效考核等工作，及時向醫(yī)療保障部門提供長期護理保險基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理的所需信息。
? ? ? ? 第十九條?定點長護服務機構名稱、等級、法定代表人、主要負責人或者實際控制人、注冊地址、機構性質和類別、核定床位數（護理床位）、服務類型、服務內容、收費價格等重大信息發(fā)生變更的，應當自有關部門批準、備案或者發(fā)生變更之日起30個工作日內向醫(yī)療保障經辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應當及時告知。????
? ? ? ? 定點長護服務機構因違法違規(guī)被調查、處理期間不得申請變更信息。
? ? ? ? 第二十條?定點長護服務機構自愿中止、解除協(xié)議或者不再續(xù)簽協(xié)議的，應當提前3個月向醫(yī)療保障經辦機構提出申請。其中，申請長護協(xié)議關系中止的，中止時間原則上不超過6個月，中止期間發(fā)生的長期護理保險費用不予支付。
? ? ? ? 第二十一條?建立定點長護服務機構動態(tài)管理機制。醫(yī)療保障經辦機構應定期抽檢定點長護服務機構在協(xié)議履行期間是否持續(xù)符合協(xié)議約定和管理要求，對已不符合定點長護服務機構管理要求的，或連續(xù)6個月以上未開展長期護理保險相關業(yè)務的，應及時與其解除長護協(xié)議。
? ? ? ? 第二十二條?醫(yī)療保障經辦機構在日常管理中，發(fā)現定點長護服務機構因各種原因導致不能正常營業(yè)或關閉，影響參保人正常享受長期護理保險保障待遇的，應及時解除長護協(xié)議，指導并協(xié)助其做好參保人解釋及分流工作。解除協(xié)議后發(fā)生的相關費用，長期護理保險基金不予支付。
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第四章??護理服務
? ? ? ? 第二十三條?定點長護服務機構提供的長期護理服務類型主要包括居家護理和機構護理。
? ? ? ? （一）居家護理，是指定點長護服務機構在參保人員所居住的家庭住所內為參保人員提供長期護理服務。
? ? ? ? （二）機構護理，是指定點長護服務機構在所開設的機構內為參保人員提供全日的長期護理服務。
? ? ? ? 定點長護服務機構應及時為符合條件的參保人辦理聯網登記，開展照護服務。自登記之日起，參保人按規(guī)定享受護理保險待遇。聯網登記之前發(fā)生的費用，長期護理保險基金不予支付。
? ? ? ? 第二十四條?定點長護服務機構結合護理服務建議，與參保人或其監(jiān)護人、委托代理人溝通協(xié)調后，形成護理服務計劃，明確服務的措施、頻次、目標等，經參保人或其監(jiān)護人、委托代理人確認后上傳至長期護理保險信息系統(tǒng)，經委托承辦機構的長護專員核定后實施。
? ? ? ? 第二十五條?定點長護服務機構應按照護理服務計劃，為參保人提供相應的長期護理服務,安排護理人員每月對計劃執(zhí)行情況進行評價，并根據評價結果及時調整完善照護服務內容。開展居家護理業(yè)務的，醫(yī)保醫(yī)師同期管理人數不得超過80人，護士同期管理人數不得超過50人，護理員同期管理人數不得超過30人。
? ? ? ? 第二十六條?定點長護服務機構應合理服務、合理收費，嚴格執(zhí)行長期護理保險服務項目等目錄，優(yōu)先使用目錄內項目服務。定點長護服務機構提供長期護理保險保障范圍外的服務或項目應事先征得參保人或其監(jiān)護人、委托代理人書面同意。
? ? ? ? 第二十七條?參保人在享受護理服務前應由本人或其監(jiān)護人、委托代理人主動表明參保身份，出示有效身份證件或參保憑證，遵守護理服務享受的有關流程和規(guī)范。
? ? ? ? 第二十八條?定點長護服務機構為參保人辦理結算后，應將參保人《青島市失能失智人員照護需求等級評估申請表》《日常生活能力評定量表（ADL量表）》《中文簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE量表）》、病歷、檢查檢驗報告、護理服務計劃、護理服務記錄單等材料一并歸檔保存。檔案管理按照有關規(guī)定和協(xié)議約定執(zhí)行。
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第五章 ?基金管理
? ? ? ? 第二十九條?長期護理保險與基本醫(yī)療保險同步參保、同步繳費。醫(yī)療保障經辦機構負責長期護理保險參保、個人權益記錄、待遇給付等工作，實行“一人一檔”管理。
? ? ? ? 第三十條?長期護理保險基金應存入社會保險基金財政專戶，做到單獨建賬，獨立核算。醫(yī)療保障經辦機構按規(guī)定編制年度長期護理保險基金預算草案，做好長期護理保險基金預算管理相關工作。
? ? ? ? 第三十一條?醫(yī)療保障經辦機構做好結算申報、費用初審、費用復核、費用撥付等工作，具體流程如下：
? ? ? ? （一）結算申報
? ? ? ? 定點長護服務機構應按要求做好長期護理保險費用結算及撥付申報工作。符合長期護理保險支付范圍的，應如實全面上傳并結算，上傳內容應在護理文書中有相應記錄，并對其真實性負責。
? ? ? ? （二）費用初審
? ? ? ? 初審人員對長期護理保險費用進行初審，并提出審核建議。對申報費用經審查核實違規(guī)的，不予支付。
? ? ? ? （三）費用復審
? ? ? ?復審人員負責對擬結算的長期護理保險費用進行復審。
? ? ? ? （四）費用撥付
? ? ? ? 醫(yī)療保障經辦機構按政策規(guī)定和協(xié)議約定，及時向定點長護服務機構撥付長期護理保險費用。
? ? ? ? 第三十二條?醫(yī)療保障經辦機構應建立基金管理運行分析制度，定期對基金收支及使用情況進行統(tǒng)計分析。
? ? ? ? 第三十三條?醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全內部控制制度，明確對定點長護服務機構的確定、費用審核、結算撥付等崗位責任，建立完善風險防控機制。創(chuàng)新基金管理手段，完善舉報投訴、信息披露渠道，防范基金風險，接受各方監(jiān)督，確保基金安全。
? ? ? ? 第三十四條?醫(yī)療保障經辦機構應當落實長期護理保險支付政策，強化基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及時審核相關費用，及時撥付符合規(guī)定的長期護理保險費用。
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第六章 ?審核核查
? ? ? ? 第三十五條?醫(yī)療保障經辦機構結合質量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術手段，組織對定點長護服務機構進行履約管理。
? ? ? ? 第三十六條?醫(yī)療保障經辦機構要加強對定點長護服務機構、參保人員等管理，對定點長護服務機構協(xié)議履約情況開展日常巡查、隨機抽查、智能監(jiān)控、績效考核等；對參保人員享受醫(yī)保待遇情況等實施核查，持續(xù)提升智能化核查水平。
? ? ? ? 第三十七條?醫(yī)療保障經辦機構發(fā)現參保人員違規(guī)的，可以采取暫停聯網結算、暫停或取消待遇享受等措施。涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門；涉嫌犯罪的，移送司法機關。
? ? ? ? 第三十八條?醫(yī)療保障經辦機構應加強對定點長護服務機構協(xié)議履行、服務質量等情況的考核。考核結果按規(guī)定與費用撥付、協(xié)議續(xù)簽、質量保證金等掛鉤。醫(yī)療保障經辦機構應將機構考核情況報同級醫(yī)療保障行政部門備案，區(qū)（市）醫(yī)療保障經辦機構應同步報送市醫(yī)療保障經辦機構備案。
? ? ? ? 第三十九條?定點長護服務機構違反長期護理保險相關規(guī)定和長護協(xié)議約定的，由醫(yī)療保障經辦機構追回違規(guī)費用，按長護協(xié)議及時處理；涉及行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門；涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任；涉及其他部門職責的，移交相關部門。
? ? ? ? 造成長期護理保險基金重大損失或其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事長期護理保險定點長護服務機構管理活動。對有關人員予以暫停3個月至12個月長期護理保險基金支付資格，情節(jié)嚴重的，限制1年至3年從事長期護理保險護理服務工作。
? ? ? ? 第四十條?定點長護服務機構因各種原因發(fā)生長護協(xié)議關系中止或解除等情形的，醫(yī)療保障經辦機構應當按照長護協(xié)議及時處理。醫(yī)療保障經辦機構作出中止或解除協(xié)議等處理時，應同步報同級醫(yī)療保障行政部門備案，區(qū)（市）醫(yī)療保障經辦機構應同步報送市醫(yī)療保障經辦機構備案。
? ? ? ? 第四十一條?申請中止協(xié)議的定點長護服務機構，限制從業(yè)的相關人員，以及暫停、取消待遇的參保人員，應期滿后向所在轄區(qū)醫(yī)療保障經辦機構重新提出申請，經審核通過后予以恢復長期護理保險基金使用資格。
? ? ? ? 第四十二條?醫(yī)療保障經辦機構應加強對長期護理保險基金的運行監(jiān)測，開展異常數據篩查。
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第七章 ?信息化和檔案管理
? ? ? ? 第四十三條?長期護理保險信息化建設應按照信息化、標準化相關工作要求，統(tǒng)一進行規(guī)劃設計和建設，并探索與人社、衛(wèi)健、民政等行業(yè)管理部門相關信息系統(tǒng)互聯互通、信息共享等工作。持續(xù)推進長期護理保險信息系統(tǒng)功能模塊適老化改造等優(yōu)化完善工作。
? ? ? ? 第四十四條?市醫(yī)療保障經辦機構應建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同崗位的權限內容，專崗專權；對于系統(tǒng)權限設置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權限分配和維護，從用戶權限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。區(qū)（市）醫(yī)療保障經辦機構應配合做好系統(tǒng)用戶管理有關工作。
? ? ? ? 第四十五條?定點長護服務機構應使用醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)范的信息平臺，并按照醫(yī)保部門有關要求，積極配合做好信息系統(tǒng)建設及改造有關工作；加強信息化管理，按規(guī)定及時全面準確向長期護理保險信息系統(tǒng)傳送審核和結算所需的全量數據信息，做好機構、人員等編碼信息動態(tài)維護和貫標應用。及時更新數據，確保真實有效。
? ? ? ? 第四十六條?定點長護服務機構應建立長期護理保險信息安全管理制度，明確信息安全管理責任，控制信息使用范圍，確保信息安全。應建立數據安全和信息保密制度，加強數據安全培訓管理，做好數據隔離、脫敏、加密工作，嚴格把控數據傳輸、使用、儲存等環(huán)節(jié)的安全性，不得將長期護理保險相關數據、信息用于商業(yè)用途，防止參保人員敏感信息外泄和濫用，切實保障參保人員信息安全。
? ? ? ? 第四十七條?各級醫(yī)療保障經辦機構應按照檔案管理要求妥善保存檔案資料，留檔備查，檔案資料應確保真實、準確、完整，不得偽造、變造、隱匿、涂改等。
? ? ? ? 第四十八條?市醫(yī)療保障經辦機構根據實際情況探索建立長期護理保險“一人一檔”數據庫。結合醫(yī)保信息平臺參保人基礎信息和參保信息，補充失能評估、護理計劃、參保人狀態(tài)等信息，形成長期護理保險“一人一檔”數據庫，提升精細化管理水平。
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第八章 ?社會參與
? ? ? ? 第四十九條?市醫(yī)療保障經辦機構可按照規(guī)定通過公開招標等方式選擇第三方機構等社會力量參與失能失智等級評估及長期護理保險經辦服務。由市醫(yī)療保障經辦機構與第三方機構簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務、考核等。
? ? ? ? 第五十條?市醫(yī)療保障經辦機構在具體確定評估機構、委托承辦機構時，應充分考慮服務費報價、經營狀況、風險評級、項目經驗、團隊建設、系統(tǒng)支撐能力以及經辦服務方案等情況。
? ? ? ? 第五十一條?市醫(yī)療保障經辦機構應綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素合理確定評估機構、委托承辦機構的服務費，并按規(guī)定從長期護理保險基金中支付，服務費支付標準按照有關政策執(zhí)行。
? ? ? ? 第五十二條?在醫(yī)療保障經辦機構指導下，委托承辦機構可協(xié)助開展以下業(yè)務：
? ? ? ? （一）政策宣傳與咨詢、投訴舉報線索受理；
? ? ? ? （二）配合開展長期護理保險待遇申請受理及初篩工作；
? ? ? ? （三）參與失能評估和護理需求評估工作，派長護專員監(jiān)督現場評估實施，并負責發(fā)放評估結論書，并結合護理服務建議，參與形成護理服務計劃；
? ? ? ? （四）協(xié)助開展長護服務機構定點申請受理、材料預審、綜合審核及長期護理保險結算費用預審等事務性工作；
? ? ? ? （五）做好定點長護服務機構醫(yī)保信息及其從業(yè)人員信息動態(tài)維護，以及定點長護服務機構床位數備案與變更等相關工作；
? ? ? ? （六）協(xié)助做好定點長護服務機構協(xié)議簽訂及續(xù)簽的材料預審，并協(xié)助做好定點長護服務機構日常考核、服務質量檢查等工作；
? ? ? ? （七）協(xié)助做好評估機構日常檢查、評估結論復核、參保人員生存狀態(tài)及失能狀態(tài)抽查等工作；
? ? ? ? （八）協(xié)助做好信息系統(tǒng)運用和檔案管理工作，協(xié)助開展長期護理保險智能監(jiān)管工作；
? ? ? ? （九）協(xié)助做好相關業(yè)務培訓及合同約定的其他工作。
? ? ? ? 第五十三條?在醫(yī)療保障經辦機構指導下，評估機構主要負責開展以下工作：
? ? ? ? （一）組織開展長期護理保險失能失智等級評估有關工作；
? ? ? ? （二）做好青島市長期護理保險失能失智等級評估相關政策咨詢、宣傳、檔案管理等工作；
? ? ? ? （三）協(xié)助做好相關業(yè)務培訓及合同約定的其他工作。
? ? ? ? 第五十四條?評估機構、委托承辦機構應建立完善內部管理制度，包括人員管理、財務管理、內控管理、信息安全管理、檔案管理、廉政風險防控等方面，并設置與長期護理保險管理要求相適應的組織架構，按照醫(yī)療保障經辦機構要求及工作需要合理配置人員、統(tǒng)一服務標準，明確工作人員崗位權限，加強人員管理、考核和培訓。加強長期護理保險相關檔案管理，服務合同期結束時，應按照醫(yī)療保障經辦機構要求做好檔案移交工作。
? ? ? ? 第五十五條?評估機構、委托承辦機構應加強長期護理保險信息安全管理，明確信息安全管理責任，確保信息安全。評估人員及委托承辦人員應嚴格按照醫(yī)療保障經辦機構賦予信息權限辦理相關業(yè)務，做好信息系統(tǒng)權限動態(tài)管理，對于新入職及離職人員應及時申請信息系統(tǒng)權限調整。未經醫(yī)療保障經辦機構書面同意，不得向任何機構或個人提供參保人員隱私信息（法律有規(guī)定的除外）。
? ? ? ? 第五十六條?市醫(yī)療保障經辦機構對評估機構、委托承辦機構合同履行、服務質量等情況開展考核評價，考核結果與經辦服務費支付、合同續(xù)簽、參與資格等掛鉤，強化激勵約束和績效管理。
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第九章 ?附則
? ? ? ? 第五十七條?長護專員是指熟知失能失智等級評估及護理服務專業(yè)知識的委托承辦機構工作人員，主要職責包括熟悉參保人員基本情況，全程參與參保人員失能失智等級評估、護理服務計劃制定及調整等。
? ? ? ? 第五十八條?長期護理保險異地聯網結算工作按照市級及以上醫(yī)療保障部門有關規(guī)定執(zhí)行。
? ? ? ? 第五十九條?本規(guī)程自印發(fā)之日起施行。本規(guī)程實施后，以往有關規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程執(zhí)行。
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37020202000341號